膝蓋半月板破裂

作者：王嘉琪醫師

半月板(meniscus)作用為分散膝蓋壓力、吸震。因此，半月板的完整性對於減少膝蓋軟骨損傷至關重要。研究顯示，除了吸震，半月板亦有膝關節穩定作用。

內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密連接，造成內側半月板缺乏活動性，所以內側半月板較外側容易受傷。

半月板外側三分之一區域被稱為“紅-紅區”（red–red zone），因其具有相對較多的血管分布。在這一區域，損傷部位的出血會促進fibrovascular sar的形成，同時因發炎反應釋放細胞因子，促使細胞移行來癒合。因此，該區域的撕裂具有最高的癒合潛力。

中間的血管區被稱為“紅-白區”（red–white zone）。這一區域的血管分布處於中等水平，導致半月板撕裂癒合結果的可預測性較低。如果在這一區域嘗試修復，可以採用特殊輔助技術，增加局部血流並最大化癒合潛力。

“紅-紅區”和“紅-白區”共同構成了半月板的外側4毫米區域。而其餘部分在成人中是無血管區，因而被稱為“白-白區”（white–white zone）。該區域的營養完全依靠滑液通過被動擴散提供，並由膝關節的運動來促進。因此，發生於半月板“白-白區”的損傷不會激發癒合反應，而手術修補的預後通常較差。

由上述血管分布(下圖, DeLee, Drez&Miller's Orthopaedic Sports Medicine, 5th edition)，我們可知半月板撕裂在外部三分之一寬度的癒合潛力最大。當撕裂逐漸遠離周邊時，這一潛力會顯著下降。

根據型態，半月板撕裂有不同的類型。(下圖，DeLee, Drez&Miller's Orthopaedic Sports Medicine, 5th edition)

垂直裂Vertical tear（縱向裂Longitudinal）、徑向裂Radial tear、水平裂Horizontal（橫向裂Transverse）、退行性撕裂degenerative 、複合撕裂complex以及半月板根部撕裂。其中，複合退行性撕裂較常見於40歲以上的患者。許多研究表明，撕裂類型和形態對預後具有預測作用，

垂直裂相比徑向裂有更好的癒合潛力。簡單的撕裂模式比複雜的撕裂更容易癒合。創傷性撕裂的癒合率高於退行性撕裂，急性撕裂比慢性撕裂癒合得更好。

垂直裂常由創傷性病因引起，如ACL撕裂。當撕裂>1公分、位移且不穩定時，這些撕裂被稱為“桶柄狀裂”（bucket handle tears）。桶柄撕裂經常導致機械性症狀，包括膝關節鎖住和無法完全伸直膝蓋。

核磁共振（MRI）是診斷內側半月板撕裂的標準檢查工具。然而，許多偶然發現的半月板病變並不一定與臨床症狀相關。研究顯示，在年輕族群中（平均年齡：35歲），無症狀半月板撕裂的發生率為5%。隨年齡增長，核磁共振偶然發現的半月板病變亦會增加。在65歲老年族群中，核磁共振偶然發現的半月板病變高達76%。

半月板撕裂可以是外傷性或退化性的。退化性撕裂與退化性關節炎密切相關，而急性撕裂通常與創傷有關，最常見的原因是扭轉運動。急性半月板撕裂的早期診斷和治療，對於後續長期關節軟骨的保護很重要，尤其是年輕病患尤其重要。

由於急性創傷性半月板撕裂的高發生率以及在年輕患者中保護關節的重要性，年輕病患的膝蓋創傷需要小心評估是否為急性半月板撕裂。急性創傷性半月板撕裂疼痛通常局限於關節處，且多為間歇性，伴隨或不伴隨輕微的積液，病患可能會記不起特定的創傷事件。

退化性和慢性半月板撕裂通常非創傷性，且很少伴隨急性積液。慢性損傷約佔半月板損傷病例的56%。在這些情況下，手術治療並未顯示出明顯好處，因此慢性損傷幾乎都是採用保守治療。

2024 年最新一篇大型研究（彙整 6 篇隨機對照試驗、共 1078 位病患）比較了：關節鏡手術（部分半月軟骨切除及保守運動治療。追蹤長達數年後發現：關節鏡手術與保守運動治療在疼痛、活動日常、生活品質等無顯著差異；更重要的是，關節鏡手術組更易發展為退化性膝骨關節炎（風險比1.27）

那麼，針對半月板損傷，注射PRP目前研究證據如何呢?

2024系統性回顧研究，共納入6項研究，包括184名患者，受試者半月板撕裂為慢性、退行性撕裂。結果顯示，所有6項研究均顯示PRP注射可改善臨床症狀。至於結構上的癒合，其中有2個研究報告發現，少於50%的患者在MRI評估中達到任何程度的半月板癒合。有兩項研究報告了16名患者的運動回歸情況，成功回歸運動的比率介於60%至100%之間

其中的2019年這篇文章，提出半月板打洞（meniscal trephination）重要性，通過打洞，在半月板內造成多處傷口並誘導內部出血，激活滑膜和血源性幹細胞，啟動組織修復過程。這篇研究共納入72名患者，所有受試者均接受半月板鑿孔術，一組接受打洞治療，一組接受打洞合併PRP注射，在第33週（13-78週），對兩組患者進行了核磁共振關節造影評估半月板癒合情況。結果發現：癒合情況打洞合併PRP組（25例評估中，有11例完全癒合，4例部分癒合，癒合率為60%）優於打洞組（26例評估中，有7例完全癒合，4例部分癒合，癒合率為42%）。臨床症狀亦是打洞合併PRP組優於打洞組。這篇研究額外還顯示，即使未完全恢復半月板的完整性，病患臨床症狀仍可有效改善。

先天椎骨異常及Bertolotti's Syndrome

作者：王嘉琪醫師

先天椎骨異常

人體的脊柱有由31到33塊椎骨組成，包括7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、5塊骶椎，以及2至4塊融合成一塊骨骼的尾椎（即尾骨），容納脊髓。

椎骨異常（Vertebral Malformations, VMs）是一種先天性缺陷，可能基因因素、環境因素或兩種因素結合所引起。VMs 的發生率約為1-2/2000，但其實際發生率可能更高。根據椎骨發育過程中出現的問題，VMs 可分為分節缺陷(failure of segmentation)、形成缺陷(failure of formation)、混合型（同時具有分節和形成缺陷）或其他缺陷。除了椎骨本體的缺陷外，可能合併肋骨融合、缺失或排列異常。

椎骨異常可能僅影響椎骨本身，也可能與其他先天性異常相關，包括先天性後凸或側彎、VACTERL聯合症，以及其他綜合症如Klippel–Feil綜合症、椎肋發育不良症（spondylocostal dysostosis）、椎胸畸形（spondylothoracic dystrophy）、Alagille綜合症、Gorlin綜合症、CHARGE綜合症、Jarcho-Levin綜合症、Goldenhar綜合症或Joubert綜合症。

VMs患者可能無明顯症狀，但也可能出現嚴重的功能障礙，如身體畸形、運動障礙、呼吸困難或慢性疼痛，這些都會嚴重降低生活質量。

椎骨異常是由形成缺陷、分節缺陷或同時存在的形成與分節缺陷引起的。(如下圖)

形成缺陷：是由於椎骨缺失所導致，可能是完全性的（如半椎體、蝶形椎、椎骨發育不全）或部分性的（如楔形椎）。

分節缺陷：則是由於椎骨在胚胎分節過程中的異常所導致，分節缺陷通常見於頸椎和腰椎。包括：

單側未分節嵴（unilateral unsegmented bar）：這種椎骨異常會影響椎間盤空間和椎關節，且伴隨同側肋骨的融合。未分節嵴的一個特徵是缺乏生長板，然而，未受影響的一側仍然會持續生長，最終導致顯著的脊柱畸形，例如先天性脊柱側彎。

塊狀椎（Block Vertebrae）：椎骨的部分或完全融合。形態特徵包括融合部位呈雙凹形狀，在融合區域殘留椎間盤物質。塊狀椎最常見的部位是 C2-C3，且與 Klippel–Feil 綜合症(發生率約為1/40,000，有三個特徵：頸部短、後髮際線低、頸部活動範圍受限)有顯著關聯。

Bertolotti 綜合症

另一個先天性的脊椎結構異常是腰薦椎轉變椎體(Lumbosacral transitional vertebra, LSTV)，LSTV是一種先天性的脊椎結構異常。Bertolotti 綜合症則是由LSTV引起的慢性下背痛。

LSTV發生於最後一節腰椎，導致橫突與骶骨(sacrum)或髂骨(ilium)之間出現關節化、假關節化或完全融合的情況。

根據 Castellvi 的分類方法，Bertolotti綜合症被分為以下四種類型：

I 型：橫突發育異常。

II 型：橫突增大，與骶骨形成滑膜關節。

III 型：橫突與骶骨融合。

IV 型：混合型（一側為 II 型，對側為 III 型）。

每種類型根據其發生的範圍進一步細分為：

a 型：單側發生。

b 型：雙側發生。

LSTV會導致 L5/S1 的活動度降低，以及相鄰和更高位腰椎的活動度增加。

與無LSTV的患者相比，LSTV患者椎間盤突出更常見（17% VS 11%）且發病年齡更早（35 歲 VS 59 歲）。此外，研究顯示，在LSTV的患者中，鄰近脊椎的椎間孔狹窄、椎間盤退化和椎關節退化的發生率高於無LSTV的患者。