後十字韌帶損傷的非手術治療

作者：王嘉琪醫師 

案例分享：

56 歲 A 女士於騎乘腳踏車時不慎摔倒，造成左膝前方擦傷，並出現左膝後外側疼痛。之後她發現左膝在走路時會有明顯疼痛，尤其在上下樓梯時更加困難，下樓梯時常覺得膝蓋有「軟掉」的不穩感，必須側身才能緩慢下樓，以避免突然的「軟腳」。初步以超音波檢查發現後十字韌帶有撕裂的跡象，進一步安排核磁共振檢查後，也明確證實為後十字韌帶撕裂。

 

 案例分享：

39 歲Ｂ先生，打羽毛球時出現左膝疼痛，當下懷疑有扭傷但不確定。之後出現明顯的上下樓梯疼痛，走路時症狀較輕微，上下樓梯特別是下樓時疼痛最為明顯，並伴隨蹲下時的不適。超音波檢查發現後十字韌帶有部分撕裂的跡象，後續核磁共振證實為後十字韌帶部分撕裂。超音波所見影像與核磁共振幾乎完全一致，能夠清楚再現韌帶撕裂的情況，顯示在高品質操作下，超音波對於後十字韌帶病變的評估具有極高的準確性與臨床價值。病患經一次 PRP 注射後，下樓梯時的疼痛明顯改善約 80%。

 

後十字韌帶主要功能

後十字韌帶 (Posterior Cruciate Ligament, PCL) 的主要功能包括：

1. 限制脛骨後移 (Posterior Translation Control)：PCL 是膝關節內最強的韌帶，主要作用是防止脛骨相對於股骨向後移動。
2. 穩定膝關節 (Knee Joint Stability)：PCL 與前十字韌帶 (ACL) 共同維持膝關節的穩定性，特別是在屈膝時提供關節穩固性。
3. 防止過度屈曲與過伸 (Prevention of Hyperflexion and Hyperextension)：PCL 在膝關節過度屈曲時受到張力作用，防止關節過度彎曲。在某些情況下，也有助於限制過度伸展。
4. 協助膝關節旋轉穩定性 (Rotational Stability)：PCL 與周圍的韌帶 (如後外側角Posterior lateral corner, PLC) 一起協助控制膝關節的旋轉穩定性，特別是在側向壓力或扭轉動作時提供支撐。

PCL 損傷的典型機制：

1. 直接撞擊前脛骨（anterior tibia）（圖 A）：例如 膝蓋正面撞擊，常見於 車禍（撞到儀表板）或運動時被撞擊。
2. 膝過度屈曲（hyperflexion）膝蓋著地時，尤其足部呈蹠屈（plantar flexed）（圖 B）。
3. 膝過度伸展（hyperextension）（圖 C）

由於PCL具備自我修復的固有能力， 單獨PCL損傷，接受保守治療可以有良好的預後。然而，慢性PCL功能不足會導致膝關節動力學的改變，長期來看，約有10%的患者會出現中度至重度的關節炎。

損傷分級

PCL損傷通常根據損傷的程度分為三個等級：
I級損傷（輕度損傷）：PCL僅輕微拉伸或部分撕裂，韌帶仍保持其基本功能。
II級損傷（中度損傷）：PCL有部分撕裂，韌帶功能受到明顯影響。
III級損傷（重度損傷）：PCL完全撕裂，韌帶功能喪失。
損傷分級有助於決定後續保守治療或手術修復。
PCL損傷經常與後外側角（PLC）損傷或多韌帶損傷同時發生，較少單獨發生。此外，PCL損傷的嚴重程度通常與其他韌帶損傷的存在相關，因為大多數III度PCL撕裂與多韌帶膝關節損傷有關。PCL損傷最常由高能量創傷（例如，車禍）或運動相關損傷引起。

診斷

核磁共振（MRI）對於確認PCL斷裂的診斷以及評估膝關節其餘結構非常有幫助。儘管MRI在識別PCL撕裂方面具有極高的靈敏度（97%），但在區分部分撕裂與完全撕裂的靈敏度則較低（67%）。

治療

一般而言，對於單獨PCL損傷I級或II級的患者，或對於III級損傷但症狀輕微或僅參與低需求活動的患者，建議非手術治療。單獨PCL損傷的非手術治療結果通常顯示出良好的長期主觀結果、高回歸運動的比例以及MRI上顯示愈合的證據。

保守治療

階段1：保護階段（第1至6週）
在最初的幾週，治療的目標應集中於控制膝關節積液、保持膝關節活動範圍在規定的範圍內、步態的正常化，以及股四頭肌的重新啟動。在這一階段，應避免膝關節的過度伸展和後脛骨位移。這一階段目標在於最大程度地減少在康復過程中產生對PCL有害力量。

研究顯示，被動運動可以安全地在整個屈伸範圍內進行。

閉鎖性運動(closed kinetic chain)，前2週應限制膝關節屈曲至約45度或更小，以避免對PCL產生過高的力量。之後再逐步增加膝關節屈曲範圍運動，前6週應限制膝關節屈曲至約60度

開放性屈曲運動(open kinetic knee flexion exercise)會對PCL產生極高的力量，建議避免。

開放性伸展運動(open kinetic knee extension exercise)在較小的屈曲角度（從60度到0度）下進行時似乎是安全的。然而，在這個範圍內，髕股關節(patellofemoral)的壓力最大，髕股關節症狀發生的風險也較高。因此，不建議在PCL損傷康復過程中使用開放性運動。

受傷後立即，膝關節腫脹、廣泛的膝部疼痛和活動範圍喪失是常見的情況。研究顯示，關節積液會抑制股四頭肌的運作，導致肌肉力量喪失，進而造成“膝蓋軟腳”。根據損傷的等級，前兩週的負重會限制在部分負重（Partial Weight Bearing）或根據耐受度的負重（Weight Bearing As Tolerated）。一旦積液得到控制，且患者能夠在不出現股四頭肌滯後(quadriceps lag) 的情況下進行直腿抬高，就可以開始逐步停止使用拐杖。

股四頭肌和髖部近端肌肉的強化對穩定性至關重要，並能減少膝關節的負荷。股四頭肌的啟動訓練(quadriceps setting)有助於股四頭肌激活，當股四頭肌具有足夠的力量將膝關節鎖定在終端膝關節伸展位置而不會出現脛骨後移時，可以進行直腿抬高（SLR）。股四頭肌抑制問題可以通過電刺激來激活股四頭肌。雙腿強化訓練，如深蹲和腿部推舉，應限制在60°屈曲以內，以避免對愈合中的PCL造成壓力。

階段2：第6至12週

第二階段的目標是增強本體感覺並強化下肢肌力，以便患者能夠無痛且無關節積液地進行輕量低衝擊的活動。患者應能夠完全負重行走，並達到完整的膝關節活動範圍（ROM）。仍需避免膝關節過度伸展與脛骨後移。

雙腿肌力訓練仍應限制膝關節屈曲角度不超過 70°。閉鎖性運動訓練（如深蹲與腿部推舉）應在 0 至 70° 的範圍內進行。在進行深蹲時，需確保不出現代償動作。

本體感覺訓練將從雙腿支撐進展至單腿支撐，並逐步增加不穩定表面（如平衡墊或平衡板）上的訓練，以提升關節穩定性與協調能力。

階段3：功能性階段（第 12–16 週）

在第三階段，目標是恢復輕度活動，如慢跑訓練 。閉鎖性運動訓練（如深蹲與腿部推舉）可超過 70°，並根據患者的肌力與動作品質逐步進展至單腿訓練。

股後肌（膕繩肌）可進行孤立訓練，並根據耐受度逐步加強。

核心肌群強化、本體感覺訓練及神經肌肉控制將進一步提升，以恢復膝關節的動態穩定性。為了進一步進行跑步訓練，患者必須在單腿支撐時展現足夠的肌力與穩定性，並且在進行功能性活動時無疼痛或關節積液。

敏捷性訓練(agility training)可開始進行，重點應放在動作品質與協調性，並根據患者的個人目標或運動需求進行調整。

階段4：重返運動階段（第 16–24 週）

進一步的階段專注於建立全面的肌力基礎，以支撐高階動作與功能性訓練，提升耐力、運動專項的敏捷性、神經肌肉控制，並確保動作品質，以避免再次受傷。

動態穩定訓練與增強式訓練（Plyometrics）將從雙腿進展至單腿。增強式訓練屬於爆發力訓練，旨在提升力量、速度與爆發力，

研究顯示，患者通常可在受傷後 6 個月恢復運動相關活動。