半月板根部破裂

作者：王嘉琪醫師

55歲陳女士，一日下公車階梯時突感右膝後側驟痛，隔日右膝逐漸疼痛難耐，影響走路，無法上下樓梯，故前來就診，超音波下可見右膝大量積水，導致右膝活動度受限，超音波顯示半月板向外突出，核磁共振證實內側半月板根部撕裂。

根據位置和型態，半月板撕裂有不同的類型。內側半月板較常受傷，因為內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密連接，造成內側半月板缺乏活動性而容易受傷。根部撕裂(圖The archives of bone and joint surgery 2022; 10(5): 366-80.)被定義為在距離半月板根部附著處1公分內的撕裂。半月板根部撕裂佔所有半月板撕裂的 10-21%。半月板根部具有良好的血管供應，這有利於半月板根部撕裂的修復

半月板後根撕裂是一種嚴重的傷害，它導致的情況類似於完全切除半月板。一旦根部撕裂，半月板將無法充分吸震。半月板將向外擠出，膝關節壓力增加可能導致“軟骨下不足性骨折”（subchondral insufficiency fracture，SIFK）。半月板內側後根撕裂是臨床上最常見的半月板根部撕裂。

內側半月板後根撕裂分為創傷性撕裂或非創傷性(退化性)。

1. 創傷性撕裂：年輕患者的半月板根部撕裂通常是急性的，並由創傷性事件引起，例如在運動比賽中發生。常見受傷機制為膝關節屈曲時遭受旋轉性衝擊，並且經常伴隨多韌帶撕裂。。研究顯示，半月板根部撕裂的患者有60%同時出現前十字韌帶撕裂，其中外側半月板根部撕裂與前十字韌帶撕裂同時出現的可能性是內側半月板根部撕裂的10倍。

1. 非創傷性半月板根部撕裂(佔根部損傷的高達70％)：主要影響內側半月板的後部根部，這個部位容易受傷，因為它缺乏活動性且承受著高壓力。退行性內側半月板後根撕裂典型的受傷機轉是一些日常簡單的任務，如從椅子上起身、下蹲或跪著從事家務（例如清潔或園藝）以及上下樓梯，受傷機制為高度膝關節屈曲。有趣的是，危險因子包括年齡增加、女性性別、肥胖和膝內翻變形。與其他半月板撕裂相比，內側半月板後根撕裂症狀表現相對清晰。其症狀表現通常為撕裂聲合併急性疼痛，85-91%的病患可以楚記得症狀發作的時間點。在受傷的那一刻，患者會感到突然發作的劇烈、深層的關節疼痛，通常位於後部位置，伴有或不伴有撕裂聲。由於傷害部位的特點，患者通常很難定位到疼痛的具體位置。撕裂的前幾天可能會出較輕微的後部膝疼痛。通常不會有機械性症狀（卡住、夾住和屈曲）。迅速症狀改善是常見的，因此在臨床評估過程中，患者的病情明顯好轉，這增加了準確診斷的難度。

診斷

核磁共振（MRI）是診斷內側半月板後根撕裂的標準檢查工具。超音波可能看見半月板向外突出，內側半月板後根撕裂患者的內側半月板外移比沒有撕裂的患者更大。

治療

治療內側半月板後根撕裂的選擇包括非手術治療、半月板切除術、手術修復和高脛骨截骨術。雖然直到十年前，非手術治療和部分半月板切除術是最常用的治療方法，但隨著內側半月板後根的生物力學重要性被闡明，手術修復的頻率已經增加。根據許多臨床研究的發現，手術修復已成為內側半月板後根撕裂的首選治療方法。

非手術治療

非手術治療包括藥物治療、關節內注射和減壓膝護具，主要旨在緩解症狀。這些治療方法可以應用於以下不適合手術治療的患者：
（1）年長患者
（2）有明顯合併症的患者，
（3）具有嚴重膝關節骨關節炎（Kellgren-Lawrence 分級 ≥ 3）的患者
（4）不願意遵守嚴格的術後康復方案的患者

在某些患者群中，可以通過非手術治療達到症狀和功能改善。然而，由於這些情況下半月板的病理學問題尚未解決，臨床改善主要僅限於短期，且報告顯示膝關節的退行性變化會進展。

術後復健

限制負重、關節活動運動和使用護具。

研究顯示手術後第四週開始負重，並在手術後平均16.4個月進行了第二次關節鏡檢查，發現再受傷率為30.3%。而在手術後第六週才開始負重，發現再傷害率僅為6.7%。

由於半月板與腿後肌和膝窩肌相連結，因此在前6週內屈曲限制在0至90度之間，並且只能被動屈曲。從手術後的第6周開始，負重可以逐漸增加。前3-4個月須避免深蹲或膝關節屈曲下負重，如坐到站，這些動作會增加半月板根部的受力。此外，研究發現，股骨內旋會對半月板根部產生拉力，因此在復健過程中應該避免。

吃蘿蔔之掌板(volar plate)損傷

作者：王嘉琪醫師

掌板損傷常見於手指近端指間關節(下圖)在過度伸展傷害後發生，通常伴隨關節半脫位或脫位。掌板損傷在年輕患者中更為常見，特別是手部或接觸性運動尤為常見。

近端指間關節活動範圍約為0°至110°。掌板位於屈肌肌腱與近端指間關節掌側關節囊之間，由多層纖維軟骨組織組成，起自近節指骨，止於中節指骨，掌板防止近端指間關節過度伸展(hyperextension)。此外，尺側和橈側的側副韌帶，則提供側向穩定性，防止關節側向偏移，也有助於維持近端指間關節的穩定性。這些結構共同作用，確保近端指間關節在手指活動中的穩定性和功能性。

急性掌板損傷是由手指過度伸展或旋轉引起的常見手部損傷，通常伴隨側副韌帶損傷。掌板損傷可能導致關節疼痛、腫脹、壓痛和不穩定。早期診斷和治療對功能恢復至關重要。若延遲治療，可能出現假性鈕扣畸形或近端指間關節的天鵝頸變形，導致關節屈曲攣縮和功能喪失。

掌板損傷大多在遠端（與中節指骨的連接處）發生斷裂，因為該處較為薄弱；而近端很少斷裂。掌板損傷可能伴有撕裂性骨折，最常見於中節指骨掌側基底部。此外，近端指間關節可能發生半脫位或脫位。

分類

Eaton分類法將掌板損傷分為以下類型：下圖
I型：掌板撕脫損傷，無骨折或脫位。
II型：完全背側脫位，無骨折，伴有掌板撕脫。
IIIa型：骨折脫位，涉及小於40%的近端指間關節表面，側副韌帶的背側部分仍附著於中節指骨（穩定型）。
IIIb型：骨折脫位，涉及超過40%的近端指間關節表面，附著於中節指骨的韌帶少或無（不穩定型）。

檢查

掌板損傷的診斷基於病史和臨床檢查。通常會發現近端指間關節掌側觸痛、被動過度伸展時疼痛、近端指間關節可能不穩定，以及捏合力的喪失。X光片(下圖)可診斷掌側中節指骨基部的撕脫性骨折並識別近端指間關節半脫位或脫位。

治療

急性掌板損傷的治療方法取決於損傷的類型和程度。

對於Eaton分類1至IIIa型，保守治療最為適合。亦即損傷涉及少於40%的近端指間關節表面，應使用背側阻擋夾板固定（將近端指間關節以15°至20°的屈曲位固定約3週)。當腫脹減退後，應開始進行活動。

對於Eaton分類IIIb型，當撕脫性骨折的骨片較大，涉及超過40%的近端指間關節表面，建議進行手術治療。

而當掌側骨折片和疤痕化的掌板過厚，可能會出現屈曲障礙，影響手指緊握功能。

需要注意的是，早期活動對於防止關節僵硬至關重要。因此，在保護關節的同時，應適時開始關節活動，以促進功能恢復。