前十字韌帶斷裂，不開刀，有機會癒合嗎?

作者：王嘉琪 醫師

40歲女性，一次車禍後造成前十字韌帶斷裂，內側半月板撕裂、內側副韌帶撕裂，膝蓋疼痛必須以柺杖支撐行走。骨科醫師建議手術前十字韌帶重建，因為害怕開刀，病患選擇保守治療，注射PRP於前十字韌帶及內側半月板處，經2次PRP注射後，病患已不需拐杖使用，走路不再疼痛，之後膝蓋也逐漸恢復，日常生活不再困擾，於受傷2.5年後追蹤MRI，MRI顯示斷裂的前十字韌帶竟然癒合了! (ACLOAS分級2 = 變薄或延長但連續的韌帶)。

一般認為，斷裂的前十字韌帶（ACL）具有有限的癒合能力。過往認為ACL不會自然癒合，，保守下，只有約30%的病例可能恢復到受傷前的活動水平。因此，建議對年輕且活動量大的患者，前十字韌帶重建手術通常是首選治療。

然而，斷裂的ACL真的不會癒合嗎?

2023年KANON試驗發現，ACL斷裂者，有30%在2年後，MRI中顯示出ACL有癒合的跡象 (British journal of sports medicine 2023; 57: 91-98. )

解剖學上ACL具有豐富的血管供應。然而，ACL斷裂後，ACL殘端之間缺乏組織橋接，這可能抑制ACL斷裂的癒合。而膝關節屈曲90°至135°時，ACL的距離最短。

CBP 在 ACL 斷裂中的應用

交叉支撐方案（Cross Bracing Protocol，CBP），乃是根據上述原理，在急性ACL斷裂後的4週內將膝關節固定在90°屈曲位，以減少韌帶殘端之間的間距，促進斷裂ACL殘端之間的癒合。在4週後，逐週增加膝關節的活動範圍，並配合運動復健。

https://healacl.com/practical-tips-for-cross-bracing-protocol/

2023年CROSS的研究，共80名ACL急性斷裂患者接受了交叉支撐方案治療。年齡為26±10歲。ru結果，3個月後，90%（72名）的患者有不等程度ACL癒合的證據（ACLOAS 1級：50%；2級：40%；3級：10%）(British journal of sports medicine 2023; 57: 1490-1497)

ACLOAS分級代表：0 = 正常韌帶，低信號強度，厚度和連續性正常。1 = 增厚的韌帶和/或韌帶內高信號，路徑和連續性正常。2 = 變薄或延長但連續的韌帶。3 = 缺失的韌帶或完全中斷。

那麼，ACL斷裂打PRP有沒有效果呢?

2024年的一篇研究，使用PRP治療10位ACL新(6週內)受傷病患，患者的平均年齡為32.7歲，平均接受了2.8次PRP療程。後續MRI評估顯示所有病患ACL均恢復連續性。(Cureus 2024; 16: e53102)

回到我們這個個案，在2次PRP注射後，不僅疼痛、功能恢復，後續追蹤MRI也達到ACL癒合，恢復ACL連續性。病患於2年追蹤並未有膝蓋不穩定現象。

這無疑提供前十字韌帶斷裂患者另一個治療選項，以前我們總是認為ACL斷裂不會長回來，現在，我們可以藉由PRP輔以交叉支撐方案（Cross Bracing Protocol，CBP），通過合理的固定，能夠有效幫助恢復ACL連續性。

上肩關節唇損傷(SLAP)

作者：王嘉琪 醫師

上肩關節唇損傷(Superior Labrum Anterior to Posterior Tears，簡稱SLAP)可以是關節唇自然老化或創傷性的。受傷機制包含下列：

1. 拉傷(traction injury)：長二頭肌肌肉的離心收縮導致對肩關節唇損傷
2. 直接壓迫(direct superior compression)：跌倒時上手臂落地支撐造成的壓迫亦有可能造成SLAP，SLAP不是只會發生在球員身上，車禍跌倒手臂支撐亦可能造成SLAP
3. 投擲或“剝離”損傷 ：投擲運動員在外展(abduction)合併外轉(external rotation)的肩部位置對後上肩關節唇和肱二頭肌錨點會造成“剝離”機制，引起錨點脫離和SLAP撕裂。在肩膀高度以下進行的活動通常不會引起關節唇的損傷。

在肩膀以下(below the shoulder)的活動引起的過度使用通常不會引起關節唇損傷。由於關節唇的自然退化隨著年齡的增長而發生，影像上發現關節唇撕裂，要小心判讀是否就是病患的疼痛來源。

2016的這篇研究納入了53名無症狀的成年人（年齡範圍45至60歲），這些受試者均無肩部手術或受傷的病史。由兩位經專業培訓的放射科醫生對MRI影像進行評估。結果放射科醫生對MRI影像的解讀結果顯示，竟然有高達55%和72%的受試者被診斷為具有上肩關節唇撕裂。因此，對於中高年齡病患MRI顯示上肩關節唇撕裂，一定要配合臨床，以判斷MRI顯示的上肩關節唇撕裂是否真為病患的疼痛來源。

大多數有症狀的SLAP損傷患者表現為在進行高舉活動時有肩關節後方疼痛，痛通常深層，不容易觸摸(poorly localized)。診斷上anterior slide, O'Brien, Crank test 可能呈陽性反應，普通X光檢查通常沒有異常。MR關節造影是MRI的進一步檢查，通過向肩部注射對比劑，可以比傳統MRI更詳細地顯示關節內的肩部結構。

SLAP 損傷為 I 至 IV 類：(BOOK: clinical sport medicine)

• 第一型損傷，肱二頭肌腱有磨損和退化的跡象。
• 第二型損傷：肱二頭肌腱和上肩關節唇從骨頭邊緣脫落。
• 第三型損傷，上方肩關節唇被撕裂，但肱二頭肌腱附著仍完好無損。
• 第四型損傷，與第三型損傷相似但撕裂延伸到肱二頭肌腱內。

第一及三型損傷相對穩定，第二及四型相對不穩定。這四型中，第二型損傷是最常見的。

保守治療：

• 大多數患者應先接受保守治療。某些特殊狀況，例如創傷性損傷造成結構性損傷，如不穩定型態的SLAP、脫臼或合併旋轉袖肌腱撕裂，可能需要更早和更積極的手術治療。
• 運動治療主要著重旋轉袖肌和肩胛肌力訓練，運動選擇必須對肱二頭肌低負載，逐漸增加肱二頭肌負載量
• 注射也可以是一種有用的治療和診斷工具，經過6至8週保守治療仍無法緩解症狀的患者，可以嘗試診斷性注射治療，注射在肩關節、肱二頭肌鞘、或上肩關節唇。

研究顯示，大約三分之二的 SLAP 損傷患者對復健治療有效果，這些患者中包括職業棒球運動員。(The open orthopaedics journal 2018; 12: 331-341. )

手術治療：

清創術(debridement)通常適用於某些第一及三型SLAP損傷。對於年長的患者、或第四型SLAP損傷，建議使用肱二頭肌腱固定手術(biceps tenodesis)。而對於年輕(尤其40歲以下)、活躍的患者，可以考慮SLAP修補(repair)

重回運動場(return to sport)率：文獻顯示SLAP修補手術後79.5％的人可重回運動場，而肱二頭肌腱固定手術為76.6％。2022年的系統性文戲回顧顯示：接受保守治療者，大約50％的人可重回運動場，大約40％的人可恢復到先前的運動表現。接受保守治療的運動員，其回歸比賽率低於接受手術治療的運動員。

回歸比賽的平均時間：接受保守治療者，回歸比賽的平均時間通常不到6個月，接受SLAP修補和肱二頭肌腱固定手術後的回歸比賽時間平均在4個月及9個月。

橈隧道症候群

作者：王嘉琪 醫師

案例一： 64 歲男性，頸椎567節椎間盤突出，左上臂痛左手指頭會麻已有3個月，最困擾的痛是左手肘疼痛，尤其晚上非常厲害，疼痛指數高達9分，由於頸椎牽引3個月無法改善，考慮手術。心灰意冷之際，鼓勵接受注射，2次神經解套注射(下圖)於橈隧道後症狀完全改善，打消開刀念頭。

案例二： 52 歲男性，網球肘疼痛1年了，打過類固醇和PRP效果都不好，理學檢查顯示在橈隧道有明顯疼痛，經1次神經解套注射於橈隧道後症狀完全改善。

案例三：36 歲女性，在外面按摩完後右手腕手指翹不起來(下圖)，且伴隨前臂有明顯痠痛。超音波患側邊橈神經明顯腫大。

 最左邊是打之前10/12拍的照片，可以看到手指翹不起來，只有第2指翹較好，其他手指都沒有辦法翹，右邊是10/17打完後，馬上照的片子，這病人打完後自述馬上大拇指就比較能夠翹了，10/22再解套注射一次 ；11/10，5隻手指頭就都翹的起來；11/28翹得更好。

什麼是橈隧道症候群？

橈隧道症候群（Radial Tunnel Syndrome）是一種由橈神經在前臂橈隧道處受到壓迫所引起的神經性疾病。橈神經負責支配前臂的肌肉以及手的某些感覺，當這條神經受到壓迫時，可能會引發一系列不適症狀。

症狀

橈隧道症候群的常見症狀包括：

前臂外側的疼痛：通常會在使用手臂或手腕時加劇，疼痛感覺可以從前臂擴散到手部。

手部無力：可能會影響到手部的抓握力和靈活性。

刺痛或麻木感

原因

橈隧道症候群的原因可以包括：

過度使用：長時間重複的手臂或手腕動作，如打字或操作機械。

外傷：前臂的外傷或撞擊可能會導致神經受壓。

另外，頸椎神經壓迫也可能合併橈隧道症候群，如案例一。

約 5% 的網球診病例中，合併橈隧道症候群，如案例二(J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008. 61(9): p. 1095-9)

腕隧道症候群怎麼治療都不會好，小心旋前肌症候症

作者：王嘉琪 醫師

65 歲男性，10多年前雙側皆已做過腕隧道手術，這2年來，右前臂手腕痠痛，右手1-2指麻，美國做過諸多治療無效，回台尋求治療。經病史詢問及理學檢查懷疑非典型腕隧道手術，超音波顯示旋前肌處正中神經腫脹(下圖)。經2次神經解套注射，困惱病患2年的症狀完全改善。

旋前肌症候症(pronator syndrome)是正中神經在旋前肌處受壓所引起的神經病變。這種情況通常會導致手臂和手部的疼痛和不適，症狀與腕隧道症候群十分相似。

腕隧道症候群病患，若經腕隧道手術或注射(下圖)後，手指痠麻症候仍然不會好，須注意是否為旋前肌症候症。

內側膝蓋疼痛原因之一_隱神經卡壓

作者：王嘉琪 醫師 

58歲胡女士再一次重訓後突然右膝後內側疼痛，其後，疼痛一直無法緩解，疼痛不至於影響走路，但是蹲下來以及爬樓梯時右膝內側會有疼痛，因疼痛長達8個月沒有緩解，故至復健科尋求協助。X光片呈現膝關節輕微退化。超音波肌腱韌帶結構皆沒有明顯異常，但在膝蓋彎曲伸直時可見隱神經分支於肌腱上方，在膝蓋彎曲伸直活動時被肌腱擠壓造成跳躍性活動。在超音波下我們注射一次葡萄糖液鬆解神經，2周後，病患回診達到8成改善，病患非常滿意。

圖：隱神經降支(descending branch)卡壓在肌肉與肌腱之間，超音波導引注射解套隱神經，隱神經不再卡壓，疼痛大幅改善

什麼是隱神經？

隱神經是人體最長的皮神經之一，起源於股神經，主要負責大腿內側、膝關節以及小腿內側的感覺傳遞。隱神經在膝蓋附近分成髕下分支和降支，這兩個分支可能因不同原因而受到壓迫，導致神經痛和其他不適症狀。

隱神經卡壓的原因

隱神經卡壓性神經病可能由多種原因引起，其中包括：

1. 創傷：如膝蓋受傷、手術或反覆的運動損傷。
2. 解剖異常：一些人可能天生存在隱神經經過狹窄通道的情況，使神經更容易受壓。
3. 過度使用：反覆的膝蓋彎曲和伸展動作可能對隱神經造成壓力。

值得注意的是，隱神經卡壓有時是降支(desecnding branch)卡壓，有時是隱神經的髕下分支(infrapatellar branch)的卡壓而造成，需區別是哪一分支卡壓，針對卡壓的分支做解套注射。