胸腰椎壓迫性骨折

作者：王嘉琪 醫師

50％的壓迫性骨折可能是無症狀的。椎骨骨折可能引起急性和慢性疼痛。
在沒有先前骨折的情況下，發生的急性疼痛通常是由於椎骨的壓迫性骨折引起的。有時候，輕微的跌倒甚至是一個大力的擁抱就可能造成老人家的壓迫性骨折。

骨折發生後的最初幾週內(可能長達4週)，X光攝影可能不明顯。這是因為骨折的程度輕微，或者在骨折初期，椎體壓縮可能會不夠明顯，以至於在傳統X光片上無法清楚地顯示。對於這些早期的壓迫性骨折，有可能需要使用其他影像學檢查方法，如核磁共振成像（MRI）或骨骼顯像（bone scan），來更準確地確認骨折的存在。

壓縮性骨折會引起急性劇痛，但隨著時間的推移，隨著患者的康復和治療，這種疼痛通常會緩解。儘管急性疼痛可能緩解，但如果骨折引起的椎骨變形持續存在，可能會導致後續的慢性疼痛和姿勢變形。因此，在懷疑椎骨骨折時，及早進行適當的診斷和治療是非常重要的，以確保及時處理並防止可能的併發症。

急性疼痛的治療

骨質疏鬆症患者產生壓迫性骨折中，急性疼痛的治療是非常重要的。處理急性疼痛的一些建議：

• 床上休息（2天）：床上休息2天不太可能造成大量骨質損失。
• 止痛藥：選擇適當的止痛藥物來緩解急性疼痛，例如非類固醇抗炎藥(NSAIDs)、乙醯水楊酸（Acetaminophen）或鴉片類止痛劑（如嗎啡），但要注意其便秘副作用。
• 避免便秘：保持排便順暢。
• 物理治療：起初可以使用冷敷，然後過渡到溫和的熱敷和輕揉按摩。
• 避免劇烈運動：在康復初期應避免過度的運動。
• 瞭解舉重和站立原則：避免過度負擔脊椎。
• 使用背部支撐4-12週（視骨折嚴重程度及疼痛而定）來減少疼痛，幫助行走。
• 使用步行輔助器具（例如拐杖或行動輪椅）來減少疼痛，幫助行走。

在骨質疏鬆症患者中，背部伸展肌肉的無力相對於體重或脊椎屈曲肌肉的強度，會大大增加壓迫性骨折機會。加強背部伸展肌肉的肌力可以增強維持正確體態。老年人由於骨質疏鬆和肌肉流失，造成駝背姿勢，不僅增加背部疼痛，還可能增加跌倒的風險。

慢性疼痛

慢性脊椎疼痛可能是由於椎骨壓迫性骨引起的椎骨變形，以及後續韌帶的受損引發。椎骨骨折引起的姿勢改變與慢性背部疼痛有關。強壯的背肌有助於保持良好的體態。研究顯示，背部伸展肌耐力訓練可以有效減少椎骨骨折的發生。慢性疼痛也可能是由於僅在骨骼掃描上可見的微小骨折，並且可能持續發生。

研究顯示，在俯臥位而不是垂直位（無負重）進行的背部增強運動可以通過改善骨小梁連接來降低椎骨骨折的風險。該運動需要是漸進的、有阻力的並且無負重的，以避免椎骨壓縮性骨折。俯臥位的運動能在不增加椎骨壓力的情況下，有效地加強背部肌肉，並促進骨小梁的生長和連接，提高椎骨的強度和穩定性。

在治療骨質疏鬆症和預防壓迫性骨折方面，特定的背部增強運動方法很重要。然而，進行這樣的運動時應該要漸進、有阻力，並避免產生負重，以避免對椎骨產生過大的壓力，從而防止椎骨壓縮性骨折的發生。

另外，壓迫性骨折通常與骨質疏鬆症有關。因此，治療壓迫性骨折也要同時治療骨質疏鬆症。改善患者的骨質密度，減少未來再發生骨折的風險。

甩鞭症候群

作者：王嘉琪 醫師

甩鞭症候群是由於頸部受到急速前彎和急速後彎運動(下圖)，造成頸部結構受損和軟組織受傷。最常見的原因是車輛碰撞，尤其是後方碰撞。當車輛突然停止或加速時，乘客的頭部和頸部會因慣性作用而急速頸部過度伸展然後向前彈回，這樣的運動會使頸部的結構受到壓力和扭曲，引發甩鞭症候群。女性的頸部較細且較不堅固。因此，女性罹患甩鞭症候群的風險是男性的兩倍。後方碰撞是甩鞭症候群相關傷害最常見的模式，但頭對頭和側向碰撞也可能發生。

BOOK: clinical orthopaedic rehabilitation

無論碰撞方向如何，甩鞭是由頸部的被動運動所定義。肌肉控制不能及時穩定頸椎，以防止頸椎遭受損害。在甩鞭症候群中，頸部的椎間盤、肌肉、肌腱、神經和其他軟組織可能會受到損傷。這些損傷可能導致頸部疼痛、僵硬、頭痛、上肢的感覺異常、肌肉痙攣等症狀。

甩鞭症候群的程度可能因碰撞的嚴重程度、個人生理條件和頸部結構的差異而有所不同。

在頸部甩鞭損傷後，影響頸椎的常見損傷包括：

• 椎間盤的纖維環(annulus fibrosus of the intervertebral disk)撕裂
• 前縱韌帶(anterior longituineal ligament)的撕裂
• 端板(end plate)劇烈牽拉或骨折
• 關節軟骨下板骨折(fracture of subchondral plate)
• 關節支柱(articular pillar)骨折
• 椎體骨折 (vertebral body fracture)
• 涉及關節表面的骨折(fracture involving articular surface)
• 小面關節囊的破裂或撕裂(zygapophyseal joint capsule)
• 小面關節內的血腫(zygapophyseal joint)
• 小面關節內關節半月板(contusion of intararticular meniscus)挫傷

小面關節中，因甩鞭症候群引起的下頸部疼痛通則通常源自C5–6小面關節。

甩鞭症候群最常見的報告症狀包括頸部疼痛和頭痛，其次是肩胛疼痛、上肢感覺異常和無力感。較不常見的症狀包括頭暈、視覺障礙和耳鳴。

研究顯示：大多數甩鞭症候群患者在受傷後的前2到3個月內會逐漸康復，2年後82%的患者症狀會完全消失。嚴重受影響的患者在3個月時只占所有甩鞭症候群患者的6%，而這個比例在2年時稍微減少至4%。

至於頸部甩鞭損傷究竟是否一定要用頸圈呢?最近的研究顯示主動治療治療優於軟頸圈治療，不建議常規使用頸圈。這是因為頸圈可能限制頸部的自然運動，並且對康復可能產生負面影響。使用頸圈可能會阻礙頸部肌肉的正常功能，並可能導致肌肉萎縮和更長的康復時間。目前的治療方法更傾向於主動治療，即促進頸部肌肉的運動和功能恢復。這包括早期開始輕度運動，如頸部運動和肌肉強化，以幫助加速康復並改善頸部的穩定性。

然而，合併有骨折的病患，則應該由專業醫師根據個人情況進行評估和制定適當的治療計劃。一般來說，對於明確診斷的椎體骨折，可能會在最初的治療中使用頸圈，以提供額外的支撐和穩定性，並防止進一步的移動。然後。在使用頸圈期間，患者可能會進行物理治療和運動治療，以加強頸部肌肉及恢復功能。

再生注射治療有辦法改善疼痛嗎?

2023年的研究共納入 44 位慢性頸部甩鞭症候群患者，接受 PRP 注射於頸椎小面關節，每個小面關節注射 約 1 mL PRP，再沿關節囊與骨面退針注射額外 1 mL，每節段約 2 ml。12 個月後，疼痛指數降低約 66%；37% 病患自述疼痛減輕達 50% 以上。

椎弓解離

作者：王嘉琪 醫師

椎弓解離為椎骨的椎間關節部位（位於上下關節突之間）的缺陷或骨折。它最常發生在L5（85-95%），單側或雙側缺陷，可能導致脊椎體向前滑移而產生脊椎滑脫

儘管其原因大多數情況下仍不明確，椎弓解離很可能是由於長期機械應力和遺傳體質的結合所導致的。症狀通常出現在青少年運動員，在運動需求增加和生長激增時。

涉及軸心負重(axial stress)和過度伸展(extension)的運動，如體操和舉重，已被證實與椎弓解離相關，可能與運動造成的反復微創傷(microtrauma)有關。椎弓的強度在50歲之前持續增加，兒童和青少年因為椎弓的強度尚未足夠，因此較易發生椎弓斷裂。

椎弓解離的風險因子包含：男性、隱性脊柱裂(Occult spina bifida)、增加的腰椎前凸(lordosis)與骨盆傾斜(pelvic tilt)、腿後肌群(Hamstring)縮短，以及負責穩定軀幹的前後肌群之間的不平衡。

骨盆傾斜(Sacral slope)較大的患者，在腰骶交界(lumbosacral)處會產生更大的剪力，增加椎弓解離的機會。椎弓解離大多數是由於慢性應力導致的，但椎弓解離也可能在單次過度負荷損傷時發生。

椎弓解離可能從單側發展為雙側，80%的解離為雙側，20%為單側。青少年運動員可能先出現單側解離，一旦出現單側缺陷，對側應力增加，最後會發展成雙側解離。

L5是椎弓解離最常見的部位（85-95％），其餘通常在L4或L3。患有雙側椎弓解離的患者有脊椎滑脫的風險，而單側椎間關節部位缺陷通常不會導致滑脫。估計75％的雙側解離患者將發展出一定程度的脊椎滑脫。

流行病學

年齡是椎弓斷裂發展的關鍵因素，估計在兒童中的患病率為4.4％，成年時增至6％。性別也扮演一定的角色，男性發展椎間裂的可能性是女性的2-3倍。運動員更容易發展椎弓斷裂，在無症狀的青少年運動員中，椎弓斷裂的罹病率為8-15％，在有腰痛的青少年運動員中罹病率則為47％。

青少年平均發病年齡是15歲，與青少年快速生長期(growth spurt)相關。雖然急性椎弓斷裂最常見於青少年或兒童，但也可能發生在高強度成年運動員，因此在這樣的患者中出現急性下背痛時應考慮椎弓解離。

理學檢查

理學檢查，可以觀察到下背痛會因背部伸展(extension)而加劇疼痛，以及L5支配的肌肉可能比較無力。One legged hyperextension test 敏感性為50-55％，因此在診斷患者時幾乎沒有臨床實用性。

影像檢查

診斷懷疑椎弓解離的初始評估是腰椎正面及側面攝影。斜位照現在不再常規使用，因為與正面及側面攝影相比，斜位照對診斷椎弓斷裂的敏感性或特異性沒有較佳。正面及側面攝影對診斷椎弓解離的敏感性為75％，而CT則為90％。對於持續的下背痛和X光攝影結果為陰性的患者，應進行進一步的影像檢查。

CT能夠高度準確地識別帶有硬化邊緣的慢性骨折，然而，CT對於區分急性骨折和慢性骨折的準確性較差。另外，早期、未發生骨折的潛在病灶在CT上通常不明顯，因此通過CT的早期診斷相對困難。CT主要缺點是較高的輻射暴露，這一點必須仔細衡量，特別是對兒童進行CT檢查時。

早期的MRI對於診斷椎弓解離有較差的敏感性和陽性預測值，然而，現在有薄層次MRI，已經提高了檢測敏感性(高達92-98%)。另外，3T-MRI提供更高的信號對雜訊比，也是很好的工具。

MRI相對於CT的一個重要優勢是它可以檢測到在CT可能被忽略的應力反應(stress reaction)和早期骨折(early fracture)。椎弓根(Pedicle)的骨髓水腫(bone marrow edema)是椎弓斷裂的最早指標之一，並且是骨骼癒合的預測因子。在MRI上早期辨識這些應力反應可能讓保守治療更早開始，防止椎弓斷裂的發展。其他優點包括無電離輻射，以及對伴隨病理學，包括神經根壓迫、椎間盤退化和椎間裂缺損組織的優越評估。這些優勢使MRI成為椎弓斷裂評估中的首選進階影像選擇。

治療

大部分患有急性椎弓解離患者可以成功地通過保守治療控制，而無症狀或意外發現的病例則不需要治療。經歷了6-12個月以上嚴重疼痛的患者且保守治療無效的頑固病例才需考慮手術治療。

應避免過度伸展的活動和運動，直到疼痛消失，這可能需要幾天到六個月的時間。

復健運動則須強調規律的腿後肌群伸展和核心肌群強化訓練，以改善柔軟度。

在選擇治療時，區分急性和慢性椎弓解離非常重要。急性和慢性椎弓解離的疼痛機制可能不同，急性椎弓解離由於發炎反應引起疼痛，而慢性椎弓解離則由於pars pseudarthrosis引起疼痛。

急性椎弓解離的治療目標是緩解症狀、促進骨性癒合。慢性椎弓解離則是聚焦在減低由於pars pseudarthrosis引起的疼痛。

保守治療通常包括支架固定，活動限制，疼痛控制和物理治療。物理治療是治療的重要組成部分：患者應停止所有會引起疼痛的活動至少6週，然後開始背部運動物理治療計劃，有助於降低再骨折的比率

儘管在保守治療中，良好的臨床結果不一定取決於椎弓解離的骨性癒合，但骨性癒合仍然是一個目標，因為這可以降低將來發展成脊椎滑脫的風險。

究竟保守治療能不能達到骨性癒合呢? 與下列因素相關：對側出現椎弓解離，L5 位置，以及椎弓解離的分期。若為單側斷裂、早期骨折階段和L5以外的椎弓斷裂則較有機會經保守治療達到骨性癒合。

回場時間

椎弓解離的青少年運動員在接受保守治療後通常具有較高的運動回歸率。研究顯示，運動回歸率超過 95%。

運動回歸的時間因人而異，約2-5個月不等。

肩關節骨頭壞死

作者：王嘉琪 醫師

肱骨頭缺血性壞死（Humeral head avascular necrosis），又被稱為肱骨頭骨壞死，是因為肱骨頭供血中斷而導致肱骨頭崩塌，並逐漸發展成肩關節關節炎的結果。

缺血性壞死是由於骨骼的血液供應中斷所導致的。營養和氧氣供應減少導致骨細胞死亡。當骨頭試圖進行修復時，成骨細胞會在壞死區域內堆積新的骨骼基質，形成硬化病變(sclerotic lesion)。最終，骨質吸收超過新骨的沉積，使骨骼變得脆弱，增加了纖維組織化、發炎和微裂(microfracture)的風險，最終導致肱骨頭崩塌，最終形成關節炎。

肱骨頭缺血性壞死的病因可以大致分為創傷性和非創傷性兩種。

外傷性

近端肱骨骨折是創傷性肱骨頭缺血性壞死最常見的原因。另外，有病例報告接受肩袖修補手術後，發展為肱骨頭缺血性壞死，推測可能是錨丁位置造成支配肱骨頭的血管受損，導致肱骨頭缺血性壞死。

非外傷性

導致肱骨頭缺血性壞死的非外傷性原因可能是多因素的，長期使用皮質類固醇是非創傷性肱骨頭缺血性壞死最常見的原因。有些患者則是找不到特定原因。

類固醇

長期高劑量使用皮質類固醇的患者是高風險群。雖然皮質類固醇引起缺血性壞死的確切發病機制尚不清楚，但有多個機制被認為有所貢獻。首先，Jones等人提出了一個假設( 脂肪栓塞fat embolism)，皮質類固醇會產生高三酸甘油酯，導致血液供應到肱骨的微栓塞和隨後的缺血。第二個理論(骨內的局部變化)認為，皮質類固醇不是通過脂肪栓塞，而是在骨內引起局部變化，導致間葉幹細胞（Mesenchymal stem cells）向脂肪細胞分化增加，骨髓內脂肪細胞大小的增加導致骨內壓力增加。

在125名患者（215個肩膀）的研究中，Hernigou描述了與皮質類固醇治療相關的肱骨頭缺血性壞死的自然進展情況。皮質類固醇治療開始與診斷肱骨頭缺血性壞死，時間上平均約延遲15個月。最初無症狀的患者中，74％出現了疼痛症狀，54％的患者出現了肱骨頭塌陷現象(collapse)。在無症狀的肩膀中，初診時的分期、是否有疼痛以及皮質類固醇的持續使用預測了疾病的進展；而在有症狀的肩膀中，病變的程度和位置是疾病進展的主要風險因素。

至於關節內注射類固醇會不會造成骨頭缺血性壞死呢? 過去文獻中，報告過少數幾例在單次關節內皮質類固醇注射後發生股骨頭骨壞死（表1），從關節內類固醇注射到惡化的期間分別為4-12週。後續2020年又有一篇文章報導2例在單次關節內類固醇注射後出現股骨頭破壞性骨壞死的病例，分別在注射後的14週和11週內發生。然而，目前未有文獻指出關節類固醇注射後發生肱骨頭骨壞死。

酗酒

酒精觸發骨頭缺血性壞死的病生理機制與類固醇的機制相似，都涉及高血脂症導致骨下脂肪栓塞。對於髖關節骨壞死的研究發現，酒精攝入量與骨壞死之間存在劑量-反應關係。每週攝入400-1000毫升和≥1000毫升酒精的人與不喝酒的人相比，患骨壞死的風險更大

輻射治療副作用

接受輻射治療的癌症患者也增加了患肱骨頭缺血性壞死的風險。由於輻射治療而引起的缺血性壞死通常在治療後的6至12個月內出現，發病率為5%到7%。與總輻射劑量相關。在60 Gy以下的劑量下，缺血性壞死的發生率較低，而在66 Gy以上的劑量下，風險增加了11倍。

其他非外傷性因子還包含：

• 系統性紅斑狼瘡

• 血紅蛋白病（鐮刀細胞病）

• 潛水病性骨壞死

• 吸煙

• 化療

• 懷孕（雌激素過多）

• 胰臟炎

臨床評估

臨床評估應從詳盡的病史開始，以確定骨壞死風險因素。肩袖骨壞死可能發生在幾乎任何年齡，平均診斷年齡為46歲。患者通常表現為位置不明確、間歇性的深層肩膀疼痛，並向下放射到肘部。在肩袖骨壞死的最終階段，壞死股骨頭發生塌陷和關節不全時，活動範圍可能受到嚴重影響。理學檢查中可能出現，在肩關節外展60度或前屈90度時的輕度至中度疼痛，這是因為受損的股骨頭與肩胛骨接觸，以及因關節不規則性或關節腔內游離體而引起的疼痛性聲響。

由於肩袖骨壞死沒有特定的臨床發現，因此需要高度的懷疑。此外，儘管疾病處於進階階段，但仍有相當比例的患者可能在臨床上無症狀。

影像檢查(分期和預後)

分期在肱骨頭缺血性壞死中很重要，因為治療主要取決於疾病的進展和嚴重程度。

Cruess分類系統是最常用的肩袖骨壞死分期系統。該分類系統是基於塌陷的進展，將疾病進展分為第1期（X光未觀察到變化）到第5期（肱骨頭塌陷及肩胛骨的病理性變化）。

1期：放射學前期，X光完全沒有變化。MRI顯示T2中有一個小的高信號局部病灶

2期：肱骨頭的曲度保持，出現放射學修復徵象(sclerotic change)。MRI顯示骨髓信號異常以及“雙線徵象(double line sign)”：一條明亮的線（肉芽組織）和一條暗線（壞死和硬化）。

3期：出現“新月徵象(Cresent sign)”。這個階段代表骨下崩塌。MRI檢查顯示新月徵象和相關的骨髓信號異常

4期：骨下崩塌嚴重，肱骨頭因頂部扁平而出現變形

5期：除了第四期的變化外，還出現了肩胛骨的病理性變化。MRI檢查顯示肱骨頭崩塌，肩胛骨軟骨磨損和骨關節炎變化。

更簡單的分期系統，將該疾病分為1至4期：

1期（X光和CT正常，MRI異常）

2期（X光顯示硬化sclerosis、骨溶解和局部多孔現象，但股骨頭輪廓完整）

3期（骨下崩塌並保持關節間隙）

4期（由於次發性骨關節炎和關節間隙的損失，關節破壞進一步進展）。

MRI不僅對於診斷肱骨頭缺血性壞死很有用，還可能有助於確定預後。MRI的病變範圍和位置，是預測有症狀患者骨壞死進展的良好指標。Hernigou等人提出了一種測量MRI上病變範圍的方法，來測量病變的肱骨頭的百分比。病變的範圍分為A（輕度<15%）、B（中度）、和C（嚴重>30%。使用這種方法，Hernigou等人發現B或C級的病變和位於後側和內側的病變在進展風險上明顯較高。

MRI是最敏感的檢查方法，用於診斷早期疾病、篩檢高風險患者、確定預後，以及評估疾病進展。MRI能夠更早期的檢測肱骨頭缺血性壞死，因此在早期病變和無症狀患者中可能更具敏感性和準確性。這使得MRI成為診斷和監測肩袖骨壞死的重要工具。在選擇保守治療策略的患者中，MRI的使用有助於評估病變的嚴重程度、位置和預後，有助於制定治療計劃，以最大程度地保護肩膀結構和功能。

治療

在第一期和第二期，保守治療可能是有效的，特別是當症狀輕微時。當臨床和放射學進展明顯時，優先考慮關節保留手術，例如核心減壓術（core decompression）和關節鏡下清除術。更具侵襲性的手術技術，如再表面化、肩膀半關節置換術和全肩膀關節置換術，則適用於更進階的病期（第三期、第四期或第五期）。然而，在老年患者中，如果出現終期骨壞死且功能需求較低，保守治療仍然是一個可行的選擇。

保守治療

由類固醇引起的肩袖骨壞死的患者中，應仔細評估類固醇治療的適應症、劑量和療程，盡量減少劑量和療程。在高劑量類固醇治療是必需的情況下，建議使用statin藥物來降低骨壞死風險。早期骨壞死在及時進行保守治療的情況下，可能會減少疾病進展的風險。

幹細胞治療是一種新型的保守治療，可能在治療患有骨壞死的患者中起作用。有薄弱的研究顯示，對於髖關節骨壞死的患者與核心減壓術一同使用，幹細胞治療可以減少疼痛和防止關節塌陷的。然而，由於證據薄弱，並不建議在肱骨頭缺血性壞死的患者中常規使用

同樣，關於玻尿酸注射在肩袖骨壞死中的有效性，僅僅是一些個別案例的陳述，因此缺乏證據來推薦其在這類患者中的使用。這些治療，還需要進一步的研究。

總之，保守治療是大多數患有非創傷性肩袖骨壞死的患者的首選治療方法。然而，保守治療的選項有限，它們降低疾病進展風險的效果也有限。

手術治療

核心減壓術(Core decompression)

旨在減少骨內壓力，恢復肱骨頭的正常血液循環。此手術的目標是延遲年輕病患的關節置換術，改善運動範圍，減輕疼痛。核心減壓術的成功率隨著疾病分期的增加而降低，因此建議在I期、II期和帶有輕微骨下壓力骨折的III期進行核心減壓術。

1. La Porte等人報告了對63個肱骨頭缺血性壞死進行核心減壓術的結果，10年後，I期、II期、III期和IV期的成功結果分別為94%、88%、70%和14%。
2. Harreld等人首次報告了使用小釘直徑（3.2毫米）技術治療I期和II期肩袖骨壞死的情況，功能UCLA評分從14分提高到27分，功能和疼痛方面有顯著的臨床改善。
3. Kennon等人在25個患有非創傷性肩袖骨壞死的患者的案例研究中，報告了8名I期或II期患者的核心減壓術結果，其中7名患者（88%）進展到III期，需要進一步的手術治療。
4. L'Insalata等人得出結論，核心減壓術無法有效防止III期骨壞死的進展。

關節鏡手術

關節鏡手術是一種保留關節的手術方法，最初使用關節鏡來進行清創、滑膜切除和去除游離體，但目前也用於協助進行核心減壓和骨移植(bone graft)。

Dines等人和Kircher等人報告了3名患有II期和1名患有II期肱骨頭缺血性壞死的患者，均進行了關節鏡輔助的core decompression。在最後的追蹤中，4名患者中有3名無疼痛，有一名患者仍然有症狀。

總結來說，根據不同疾病分期，需給予不同治療策略。

腓腸肌斷裂

作者：王嘉琪 醫師

腓腸肌斷裂，發生在腓腸肌突然離力的接觸運動，例如在迅速推進或跳躍運動時，腳踝位置從背屈迅速轉為伸展。這種機制通常發生在網球選手身上，被稱為「網球腿」。

這類傷害在需要進行爆發性下肢運動的運動項目中尤其普遍，例如足球、籃球、網球和足球等。對於未充分熱身或疲勞的運動員，更為常見。

多數傷害發生在腓腸肌(gastrocnemius)內側頭肌肉肌腱交界處或腓腸肌內側與腓骨肌(soleus)之間的筋膜連接處。少數傷害發生在腓腸肌外側頭。

不同的運動項目對造成不同小腿肌肉傷害。橄欖球員，腓骨肌(soleus)斷裂的發生率高於腓腸肌斷裂，比例分別為62%：24%。足球選手的研究則發現腓腸肌斷裂的比例較高（74%）比例分為26%：74%。

其他與小腿肌肉傷害相關的風險包括：先前有腓肌後部扭傷的病史以及年齡較大。過去腰椎L5神經根病壓迫也與足球員腓腸肌拉傷風險相關。

腓腸肌斷裂時，小腿會感覺到撕裂感或爆裂聲，伴隨劇痛。承重時感到困難，穿鞋跟較高的鞋走路可以減少不適感。小腿無力，並在主動蹠屈動作(active plantarflexion)或被動背屈動作(passive dorsiflexion)時疼痛增加，可能會有肌肉抽筋現象。

檢查可以發現小腿近端腫脹、瘀青和局部肌肉壓痛。厲害的斷裂可以摸到撕裂缺損處。

                                                        圖：腓腸肌斷裂造成瘀青

超音波有助於評估傷害的嚴重程度並監測康復情況。超音波下可以分為4種類型 (Scand J Med Sci Sports, 2020. 30(12): p. 2456-2465)

其中，預後最差的為3型(free gastrocnemius aponeurosisg受傷)和4型(gastrocnemius及free gastrocnemius aponeurosisg皆受傷)，因為它們本質上是肌腱損傷。

急性期的處理方法是PEACE

P：保護protection

剛受傷的前幾天應保護受傷部位避免再度傷害，但不表示應該完全休息，適度的活動反而可以幫助組織恢復後的肌力及動作品質。

E：抬高Elevation

將受傷的部位抬高過於心臟的位置可以避免組織液的堆積，有消腫的效果。 

A：盡量避免使用消炎藥Avoid anti-inflammatory modalities

盡量避免使用消炎藥，發炎反應可以啟動組織修復的過程，若將發炎抑制下來會延長組織修復。

C：壓迫Compression

局部彈性繃帶加壓有助於減少血腫形成，並有助於加速康復

E：學習Education

學習在合理的範圍內活動，使得後續的功能恢復達到最佳的效果。

但有大量瘀血在腓腸肌可以考慮抽吸，以利血腫吸收(下圖)

                                                     圖：超音波導引抽出大量血水

                      

如果疼痛嚴重，可能需要使用輔具(walking boot)；雙側加高鞋跟(6mm)也可以減低肌肉負荷。如果運動員無法承受體重，可能需要使用拐杖，但只在短時間內使用，患者可以根據自己的耐受情況停止使用拐杖，因為早期恢復肌肉動作可以使肌纖維更有效地再生和組織。

後續再循序漸進進行下肢肌肉阻力及伸展訓練。

如果患者能夠在受傷的腿上進行15次腓腸肌提升(calf raising)且幾乎無疼痛，並且步態正常，則可以開始輕量跑步。隨著耐受情況改善，患者可以逐漸增加跑步時間和距離，但這些增加應該是逐漸的，每週僅輕微增加。

對於患者何時可以返回全力比賽並沒有明確的目標或日期。一般建議在患者在受傷的腿上可以完成三組15次腳跟提升，並且能夠無痛或步態正常地跑半小時後，才可以進行這樣的進展。患者可以預計在3至4個月內完全康復，並應該在回到全力比賽後繼續使用壓力腿套，幾個月後他們可以自行選擇停止使用。

肋骨骨折

作者：王嘉琪 醫師

45歲陳先生騎摩托車車禍，撞擊左側中背部，左側腋下10公分處疼痛，肋骨X光攝影沒有顯示肋骨骨折。陳先生復健長達2個月，疼痛仍然十分明顯，翻身呼吸都好痛，經超音波檢查顯示單一根肋骨骨折造成疼痛，僅經一次震波治療，病患肋骨大大好轉，可以正常呼吸，翻身也不痛了。

胸壁由12對肋骨組成，第1至7對肋骨前連接到胸骨，後連接到脊柱。第8至10對肋骨前連接到肋軟骨。最後兩對肋骨是「浮動肋骨」，不與前端連接。

傷害機制

• 一般機制 - 大多數肋骨骨折是由直接對胸壁的外傷引起的。這可以是鈍性外傷（例如，車禍）或穿透性外傷（例如，槍傷）。創傷性骨折最常發生在受到撞擊的部位或後外側彎曲處，這是肋骨最脆弱的地方。
• 轉移性病變引起的病理性骨折 - 轉移至骨骼的癌症（例如，攝護腺癌、乳腺癌、腎臟癌）常常在肋骨上顯現並引起病理性骨折。相較於主要長骨，肋骨相對較薄，在轉移性病變入侵時更容易骨折。
• 應力性骨折 - 肋骨可以因為反覆的輕微創傷而出現應力性骨折。慢性咳嗽的患者以及運動員，特別是划船者、高爾夫球手、投擲者等人，可能會出現應力性骨折。

症狀：

疼痛通常首先僅在刺激性活動時發生（例如，咳嗽、划船、揮高爾夫球棍、投擲），然後進展為深呼吸、打噴嚏、笑或簡單的動作，如翻身、伸手到頭頂等都會引起疼痛。

檢查

胸部X光檢查是判斷病人是否患有肋骨骨折的初步檢查。然而，正常的X光結果並不能排除骨折，如果懷疑程度足夠高，可以進行肋骨X光攝影或電腦斷層掃描以確認診斷。且要注意，導致肋骨骨折的初始創傷也可能導致其他胸部損傷，如肺挫傷、胸腔內出血或氣胸。

肋骨X光攝影在高度懷疑肋骨骨折但胸部X光攝影中不能明確看出的情況下，也可以考慮進行肋骨X光攝影。與胸部X光攝影相比，肋骨X光攝影具有更高的敏感性。

39歲陳先生失足跌倒撞擊右側中背部，隔天，疼痛越來越明顯，合併局部瘀青，咳嗽時會劇烈疼痛，連呼吸都好痛，一開始到住家附近診所求診，照了胸部X光檢查(圖1)，沒有骨折的跡象。但因為疼痛難耐，故前來求診，肋骨X光攝影(圖2)顯示單一根肋骨骨折。

圖1：胸部X光檢查無明顯異樣

圖2：肋骨X光攝影顯示右側單一根肋骨骨折

治療：

大部分肋骨骨折不需手術治療，肋骨生長癒合約需二到三個月時間。肋骨骨折治療的關鍵是控制疼痛，進行呼吸運動以保持肺部充分膨脹，以及進行物理治療。由於年齡增長會增加併發症的風險，老年患者可能會需要住院治療。

一或兩根未移位的肋骨骨折，或在一或兩根肋骨上有局部壓痛但在胸部X光中無明顯骨折影像（因此被認為有肋骨骨折）且低風險患有其他傷害的患者，可以門診治療，若發生呼吸困難、咳嗽加劇、全身無力、蒼白或發燒，則建議立即就醫。

三根或更多肋骨骨折的患者：考慮住院治療患。若病患身體不虛弱、無慢性阻塞性肺病（COPD）、氣喘或吸煙、肋骨骨折是單側的、且疼痛能夠通過口服藥物控制，則可考慮門診治療即可。當連續兩根或更多肋骨在至少兩個地方骨折時，可能會出現連枷胸（flail chest），使胸腔的這一部分與其餘胸壁運動方向相反，造成病患因局部劇烈疼痛而不敢正常呼吸，形成換氣不足與低血氧的現象，有可能造成呼吸衰竭而需要插管治療。

為了控制疼痛，可以同時使用多種不同類型的止痛藥物。其中包括非類固醇抗炎藥、嗎啡類止痛劑和肌肉鬆弛劑

如果這些藥物不足以控制疼痛，則可以使用神經阻斷，在骨折區域提供疼痛控制。

而復健科現在則有多種再生醫療技術，幫助肋骨骨折患者加速恢復，早日重享自在深呼吸的輕鬆感。