血小板血漿（PRP）注射有助於神經受損恢復

作者：王嘉琪 醫師

60歲林先生3月份車禍造成右側臂神經叢部分撕裂受損，右手臂無力，無法抬起，肌電圖結果顯示：右側第5節神經根軸索病變（axonopathy）， MRI顯示右側第5節神經根部分撕裂，觀察了1個月仍然沒有恢復跡象，來到診所時，前抬、側抬角度皆只有45度角。

神經受損可以分為軸索病變（Axonopathy）和脫髓鞘（Demyelination），軸索病變通常預後較差，神經功能恢復有限且緩慢。由於林先生肌電圖顯示為軸索病變，建議積極治療，討論過後林先生決定選擇PRP神經解套注射，林先生於4月份開始開始接受PRP注射，第一劑注射完回診時， 林先生主觀覺得三角肌比較使得上力氣了，前抬、側抬角度皆進步至60度，後續共接受2劑PRP注射，8月份回診時，前抬、側抬角度皆進步至與好邊無異，林先生對於自己的恢復分常滿意。

儘管周邊神經具有再生的能力(神經的生長速度通常為每天1毫米，相當於每月約3公分（1英寸）。但神經損傷的功能恢復往往是不完全或不理想的，導致疼痛和功能障礙。越來越多的證據顯示，PRP可作為神經保護、神經再生和調節神經發炎，並能促進感覺和運動功能的神經肌肉單元恢復。

PRP是從自體血液中提取的濃縮血小板，具有釋放各種生長因子促進神經再生的潛力。到目前為止，有5方面的證據顯示PRP在神經修復和再生的治療潛力。 Expert Opin Biol Ther, 2017. 17(2): p. 197-212.

1. 神經保護和預防細胞凋亡：多種生長因子，包括NGF、BDNF、PDGF、VEGF、IGF-1和TGF-β，無論是單獨使用還是組合使用，已被證明對間充質幹細胞（Mesenchymal stem cells）、神經元、許旺細胞（Schwann cell）和人類神經幹細胞具有抗凋亡和神經保護作用。
2. 促進血管生成
3. 增強軸突生長能力
4. 改善神經發炎
5. 減緩去神經支配的目標肌肉萎縮。

2022年一篇研究中，將坐骨神經受損的兔子分為5組（1組為對照組，4組為治療組）。對照組未進行PRP注射，治療組則分別在神經損傷後立即、3天、7天和14天進行注射。在第21天時犧牲兔子進行評估，發現PRP在損傷後3天的神經再生效果最差，而在損傷後14天的神經再生效果最好。原因可能是，損傷後初期已經有足夠的生長因子，因此損傷後初期PRP提供的額外生長因子並沒有帶來任何有益效果。此研究顯示進行PRP注射以促進神經再生的最佳時間是在損傷後14天。

肩夾擊症候群

作者：王嘉琪 醫師

肩夾擊症候群（Shoulder Impingement Syndrome）是指肩膀內部的軟組織（如旋轉肌群的肌腱或滑囊）在肩關節內部被夾住、壓迫或摩擦，導致疼痛和活動受限的情況。這種情況通常發生在肩峰下方，當上臂抬高或旋轉時，軟組織受到擠壓，引起炎症、疼痛，甚至可能進一步損傷。

肩夾擊症候群的成因多樣，常見的因素包括：

1. 重複性動作：許多職業或運動需要反覆抬高手臂，如游泳、羽毛球、網球等，這些動作容易造成肩部肌腱和滑囊的過度使用。
2. 肩關節不穩定性：肩關節過度鬆弛或穩定性不足可能導致肩膀在活動中出現不正常的運動軌跡，增加夾擊的風險。
3. 姿勢不良：長期保持不良的姿勢，例如駝背或肩膀前傾，會改變肩關節的排列，增加夾擊的機會。
4. 老化和退化：隨著年齡增長，肩部軟組織可能會逐漸退化，導致肌腱變厚或鈣化，進一步增加夾擊的風險。
5. 關節囊特定部位的沾粘與緊繃

症狀與診斷

肩夾擊症候群的主要症狀是肩膀疼痛，特別是在進行過頭動作時，如梳頭、穿衣服或拿取高處物品時。疼痛通常集中在肩膀前側或側面，有時可能會擴散至上臂。此外，肩部活動範圍可能會受到限制，無法抬高手臂或進行旋轉動作。

治療

休息與改變活動：避免過度使用肩膀，尤其是避免導致疼痛的動作。

物理治療：強化肩關節及肩胛的穩定性，針對太緊的關節囊予以鬆動術。保持良好姿勢：避免駝背或肩膀前傾。

注射治療：經驗上，肩夾擊症候群對於注射療效非常良好，若病友們覺得疼痛困擾生活，不妨試試注射治療

肩夾擊症候群是一個常見但可以治療和預防的問題。通過正確的診斷和治療，您可以保持肩膀的健康，繼續進行你喜愛的活動而不受疼痛的困擾。

跟腱炎

作者：王嘉琪 醫師

45歲陳先生，後腳跟疼痛3個月，走路會痛，影響日常，超音波下檢查發現跟腱部分撕裂，試過葡萄糖注射及震波效果皆不佳，因為生活十分困擾，陳先生決定進一步接受PRP注射，於6/26注射一劑PRP後，症狀改善許多，8月份回診陳先生已經可以超慢跑40分鐘不感疼痛。

56歲林太太，後腳跟疼痛5年，走路會痛，無法爬樓梯，斷斷續續5年復健，效果不彰，也打過葡萄糖注射，超音波顯示跟腱部分撕裂。因為十分困擾生活，決定接受PRP注射，林女士總共接受3劑PRP注射，終於行走疼痛及距離皆逐步改善，不用再寸步難行。

60歲林先生，後腳跟疼痛數月，影響行走及工作，同樣超音波顯示部分撕裂，接受注射治療後疼痛及撕裂皆大幅改善

跟腱炎是指連接小腿肌肉和腳跟骨的跟腱發生炎症。

跟腱炎是一系列的疾病，包含：

1. 跟骨後滑囊炎(retrocalcaneal bursitis)
2. 後跟腱滑囊炎(Retro-Achilles bursitis)
3. 接骨點處腱鞘炎(Insertional paratenonitis)
4. 接骨點處肌腱炎(Insertional tendinosis or tendonitis)

下列因素會導致跟腱炎

可修改的內在因素

1. 體重過重
2. 高膽固醇血症
3. 糖尿病

不可修改的內在因素

1. 遺傳
2. 之前跟腱受過傷
3. 使用特定抗生素(Quinolone)
4. 類固醇
5. 發炎性關節炎

另外，下列生物力學因素也可能導致跟腱病變：

1. 高足弓和低足弓都可能導致跟腱病變。
2. 低足弓的人在走路時，特別是在腳跟落地（Foot strike）和站立中期（mid stance）時，跟腱會產生一種「鞭打」動作，這可能會引起跟腱病變。
3. 踝背屈角度的增加或減少都會增加跟腱的負荷。
4. 踝關節足底屈肌力或膝關節屈肌力的減弱也可能與跟腱病變有關。

對運動員而言，訓練錯誤是導致跟腱病變的主要因素之一，具體包括以下幾個方面：

1. 突然增加訓練強度：訓練負荷的急劇增加會使跟腱承受過大的壓力，導致受傷。
2. 經過一段時間不活動後開始訓練：長時間的靜止後突然恢復訓練，跟腱可能無法適應快速的變化，增加受傷風險。
3. 不平整的訓練表面：在不均勻的地面上訓練可能會導致足部和跟腱承受異常的壓力，從而引發跟腱問題。

臨床上，不少長期跟腱疼痛的病患，其實不僅僅是跟腱炎，而是部分撕裂造成長期疼痛。所幸，經驗上，這類病患對於再生修復注射有一定程度的改善。

雖然臨床上有些跟腱炎病患對於PRP注射效果不錯。然而，2024年的一篇系統性文獻回顧(Orthopaedic journal of sports medicine 2024; 12(11): 23259671241296508)，收錄了6篇研究，結果顯示尚未有確鑿的證據來證實PRP對於跟腱炎的療效。可能是因為肌腱病理存在異質性，這意味著不同患者的病情可能有所不同，這會影響PRP注射的效果。另外，PRP的成分和注射方法存在多種變化，目前尚無統一標準。這些變數使得結果難以比較和確定。

為了確定PRP注射是否可以作為跟腱炎標準治療方案，仍需更多的實證研究來驗證其療效。

高容量注射治療

高容量注射（High-volume injection）是一種相對較新的技術，主要用於治療慢性阿基里斯肌腱病變。該技術通過在阿基里斯肌腱前方與 Kager’s脂肪墊之間注射大量液體，以剝離病變區域的新生血管並破壞異常神經生長，從而減少疼痛並改善功能。

足底肌膜炎

作者：王嘉琪醫師

足底筋膜是一條厚實的結締組織帶，位於腳底，連接腳跟骨和腳趾基底部。它的主要功能是支持足弓並在行走、跑步時吸收和分散足部的壓力。當足底筋膜受到過度拉伸或壓力時，可能會引發炎症和疼痛，稱為足底筋膜炎。

足底筋膜炎是一種常見的足部問題，通常表現為足底疼痛，特別是在早晨起床時或長時間站立後

以下因素可能導致足底筋膜炎（Plantar Fasciitis）

1. 長時間的跑步、跳躍、站立或行走以及在不穩定的地面上行走：這些活動可能導致足底筋膜受到過度使用和過度拉伸，導致筋膜疼痛和損傷。
2. 由於發炎性關節炎引起的著骨點病變（Enthesopathy due to inflammatory arthropathy）：如類風濕關節炎或強直性脊椎炎。
3. 其他罕見的原因，如創傷性拉傷導致的撕裂（Traumatic strain leading to tears）：意外的拉傷或創傷可能導致足底筋膜的撕裂，進而引起疼痛和炎症

這些因素可能增加足底筋膜炎的風險，或者加劇現有的足底筋膜疼痛：

1. 肥胖：過重的體重會增加足部負荷，尤其是在站立和行走時，可能加劇足底筋膜的壓力和疼痛。
2. 扁平足或高足弓（Pes planus or Pes cavus）：足部結構異常可能會導致足底筋膜承受不正常的壓力。
3. 跟腱太緊（Achilles tendon contracture）：增加足底筋膜的壓力和疼痛。
4. 鞋子不合適：鞋子的不良配合可能導致足部姿勢不正確，增加足底筋膜的負荷。例如，鞋子的鞋跟部分過寬，或者缺乏足弓支撐。
5. 運動強度增加：增加運動強度，特別是跑步，可能增加足底筋膜的負荷和疼痛。
6. 改變運動或行走表面：轉變到不穩定或不平坦的表面上運動或行走，可能增加足部受力，導致足底筋膜疼痛。
7. 長時間站立的職業：從事需要長時間站立的職業，如服務行業或生產製造業，可能增加足底筋膜的壓力和疼痛。
8. 腿部長度不均（Leg length discrepancy）：腿部長度不均可能導致步態不正常，增加足底筋膜的負荷。

足底筋膜炎需要鑑別的常見足部病症包含有：

1. 踝隧道症候群（Tarsal Tunnel Syndrome）
2. 外側足底神經第一分支（FBLPN）卡壓
3. 跟骨應力性骨折（Calcaneal Stress Fracture)
4. 脂肪墊萎縮（Fat Pad Atrophy）
5. 跟下滑囊炎（Subcalcaneal Bursitis）
6. 足底纖維瘤（Plantar Fibromatosis）
7. 急性足底筋膜破裂（Acute Plantar Fascia Rupture）
8. L5-S1神經根病變（L5-S1 Radiculopathy）

腳踝扭傷合併之骨折_第五蹠骨基底部骨折

作者：王嘉琪 醫師

類型

第五蹠骨骨折根據發生部位分為三種類型：

第一區（撕裂性骨折）：

這類骨折佔所有第五蹠骨骨折的93%。這種骨折是由腓骨短肌腱從第五蹠骨基底部的附著點撕脫引起的。

這類骨折常常在與踝關節扭傷同時發生時被忽略。

   

第二區（Jones骨折）：

Jones骨折發生在第五蹠骨的一個小區域內，這個區域的血液供應較少，因此更容易出現癒合困難。

Jones骨折可以是壓力性骨折（隨時間逐漸形成的細微裂縫）或是急性（突然）的骨折。

這類骨折比撕裂性骨折更罕見且更難治療。

第三區（中軸骨折）：

中軸骨折通常由創傷或扭轉引起，這些骨折發生在蹠骨頭和頸部(metatarsal head or neck)。

治療

治療方式因骨折區域而異：
區域1: 使用彈性繃帶、踝護具、石膏鞋或石膏，並採取部分承重（約3至6週）
區域2: Jones骨折（Jone’s fx），石膏固定且不承重6至8週。

區域3: 石膏固定且不承重6至8週。

腓骨肌腱疾病

作者：王嘉琪 醫師

腓骨肌腱沿著腳踝外側運行，幫助穩定足部和腳踝。

主要的腓骨肌腱障礙包括：

1. 腓骨肌腱炎: 腓骨肌腱的炎症，通常由於過度使用、重複應力或急性損傷引起。這種情況會導致腳踝外側的疼痛、腫脹和壓痛。
2. 腓骨肌腱半脫位/脫位: 當腓骨肌腱從其正常位置滑出時發生，通常由於突發的腳踝損傷或反復的腳踝扭傷引起。這可能導致“卡嗒”聲、疼痛和腳踝的不穩定性。
3. 腓骨肌腱撕裂: 腓骨肌腱的部分或完全撕裂，通常是由於慢性過度使用或急性損傷引起。症狀包括疼痛、無力以及腳踝穩定性和腳部運動的困難。

腓骨肌腱障礙的常見成因包括以下幾點：

1. 急性或反覆發作的腳踝內翻損傷： 腓骨短肌（PB）和腓骨長肌（PL）負責進行外翻動作。在腳踝內翻損傷時，腓骨肌群會抵抗內翻運動，這可能導致腓骨肌腱的損傷。
2. 慢性腳踝扭傷： 根據統計，有77%的慢性腳踝扭傷患者會出現腓骨肌腱鞘炎，其中25%有腓骨短肌的撕裂，54%的患者則合併有腓骨支持帶的問題。
3. 過度使用： 過度使用也是導致腓骨肌腱障礙的一個潛在原因。
4. 足踝對位與腓骨肌腱病變的相關性： 特別是高弓足，會增加腓骨短肌和腓骨長肌的壓力。統計顯示，82%的腓骨長肌腱病變患者有高弓足。此外，後足外翻（Hindfoot valgus）時，腓骨肌腱可能會在腓骨尖端及外側跟骨壁受到擠壓，這也與腓骨肌腱病變有關。

肘隧道症候群

作者：王嘉琪 醫師

肘隧道症候群（ulnar neuropathy at elbow）是一種因尺神經（Ulnar Nerve）在肘部受壓而引起的神經病變。尺神經從頸部沿著手臂內側穿過肘部的尺骨隧道（Cubital Tunnel）再延伸到手部，負責控制部分手指的運動和感覺。

肘隧道症候群的常見原因包括：

1. 長時間彎曲肘部：如長時間打電話、睡覺時肘部彎曲。
2. 肘部壓力：肘部長時間靠在硬物上。
3. 外傷或反覆動作：反覆的彎曲和伸展動作或肘部受傷。
4. 解剖結構異常：如骨刺、囊腫或腫脹的組織壓迫尺神經。

肘隧道症候群的主要症狀包括：

1. 小指和無名指的麻木或刺痛，特別是在肘部彎曲時。
2. 手指和手掌的無力感或抓握困難。
3. 前臂內側的疼痛或不適。
4. 在嚴重的情況下，手部的肌肉可能會萎縮。

治療肘隧道症候群的方法包括：

1. 改變活動習慣：避免長時間彎曲肘部，使用墊子來減少肘部的壓力。
2. 支具或護具：使用夜間支具來保持肘部伸直，減少神經壓力。
3. 注射治療：如皮質類固醇注射，能短期減輕疼痛和炎症。
4. 手術：在保守治療無效的情況下，可能需要手術來釋放壓力或重建受損的神經。

                                                        圖：超音波導引尺神經注射

通過早期診斷和適當治療，大多數肘隧道症候群患者可以改善症狀並恢復正常活動。

深臀症候群

作者：王嘉琪 醫師

深臀症候群（Deep Gluteal Syndrome, DGS）是一種由深層臀肌群壓迫坐骨神經而引起的病症。這種壓迫通常發生在梨狀肌和其他周圍肌肉，導致疼痛、麻木或是腿部無力。症狀通常類似於坐骨神經痛，可能延伸至臀部、大腿後側及小腿。。

隨著對深臀部疼痛綜合症的研究逐漸深入，醫學文獻中越來越多地建議使用「深臀症候群」作為「梨狀肌綜合症」（Piriformis Syndrome）的替代名詞。這是因為深臀症候群的定義更加全面，考慮到了可能壓迫坐骨神經的多種解剖變異和多個解剖區域。

目前，已知有許多導致坐骨神經被卡壓的原因與梨狀肌症候群無關。實際上梨狀肌症候群是深臀症候群的一個亞型。坐骨神經被卡壓的原因有許多，這些原因可能包括肌腱、肌肉或其他結構的壓迫。

深臀症候群 vs. 梨狀肌綜合症

梨狀肌綜合症：特指梨狀肌壓迫坐骨神經所引起的症狀，主要集中於梨狀肌附近。

深臀症候群：涵蓋了所有深層臀部肌肉或結構對坐骨神經的壓迫，不僅限於梨狀肌，還包括其他可能壓迫坐骨神經的結構如股方肌、閉孔內肌、上下孖肌以及坐骨結節附近的結構。

深臀症候群的臨床評估是困難的，因為症狀不明確，容易與其他腰椎以及髖關節的疾病混淆。最常見的症狀包括髖部或臀部疼痛，臀部和股骨轉子後部區域的壓痛，坐骨神經疼痛樣的痛感，通常是單側的，但有時也可能是雙側的，在髖關節屈曲和膝關節伸展時會加劇。無法久坐、跛行、、夜間疼痛。

在對超過50個梨狀肌綜合症病例的系統回顧中(Eur Spine J, 2010. 19(12): p. 2095-109.)，最常見的症狀包括：

1. 臀部疼痛：這是最常見的症狀，疼痛可能擴散至大腿後側和小腿。
2. 股骨轉子後部區域的壓痛：按壓該處會引發疼痛。
3. 坐姿加重疼痛：長時間坐著或從坐姿站起來時疼痛會加劇。

診斷

理學檢查，包括拉塞格（Lasègue）、Pace、Freiberg、Beatty、FAIR測試以及主動和坐著的梨狀肌伸展測試。坐著的梨狀肌伸展測試(seated piriformis stretch test)是在坐姿下進行的髖屈曲/內旋伸展測試。

另外，要小心的是，佔位性病變(space occupying lesion ) 也是深臀症候群的可能原因。而這需要仰賴影像檢查才能正確診斷。

門診曾經有一位20多歲男性病患，臀部疼痛2年多，一直被診斷為梨狀肌症候群，但2年多來，到處治療無效，在超音波下，發現患側邊腸骨骨頭呈現不規則狀(下圖)，警覺這不是一般的梨狀肌症候群，進一步檢查發現，是骨頭惡性腫瘤造成佔位性病變。多年不治的深臀症候群，佔位性病變須列入鑑別診斷。

治療

1. 藉由拉筋或局部按摩恢復肌肉的正常長度並釋放可能存在的肌筋膜觸發點。
2. 注射治療既可以用於診斷，也可以用於治療。對於注射有療效反應的病患更可確認為深臀症候群。

超音波導引梨狀肌注射

重訓愛好者的肩痛，當心末端鎖骨溶骨症

作者：王嘉琪 醫師

 

一位23歲男子近幾個月迷上重訓，一周去健身房2-3次，3個月後，右肩開始出現疼痛，原本不以為意，後來肩痛越來越嚴重，無法負重，影響上班，只好就醫檢查，檢查結果顯示為末端鎖骨溶骨症。

末端鎖骨溶骨症(Distal Clavicle Osteolysis, DCO)有兩種形式：創傷性DCO，由創傷性損傷引起；非創傷性DCO，由反復性應力引起。

非創傷性DCO最常見於舉重運動員(因此又稱為"舉重肩(weight lifter's shoulder)")、過肩運動員(overhead athletes)、健身愛好者、從事武術者，也可能發生在經常高舉重物（如建築或工廠工人），或者反復高舉運動的人（如網球運動員、競技游泳運動員等）。大多數患者是參加重複性活動如舉重訓練的年輕運動員男性。尤其是下列運動被認為與此有關：臥推(bench press)、胸部飛鳥(chest fly)和俯臥撐(push up)，以及瞬發上博(power clean)。

疼痛位置就在肩峰鎖骨關節處。

造成末端鎖骨骨質吸收的確切原因其實尚不清楚，創傷性和非創傷性末端鎖骨溶骨症的病因可能相似，因為在大多數非創傷性末端鎖骨溶骨症患者中發現了軟骨下骨折(subchondral bone fracture)，這很可能是由反復性應力(repetitive stress)引起的。顯微鏡下可觀察到微小骨折、脫鈣、軟骨下囊腫(subchondral cyst)和遠端鎖骨侵蝕的組織學特徵。

診斷上依賴病史、身體檢查、放射線攝影、骨骼掃描或核磁共振成像進行診斷。

如何治療舉重員肩？通常保守治療即可緩解症狀，治療的重點是減輕疼痛和避免加劇病情的活動，避免某些誘發性運動。例如，避免涉及胸大肌的特定運動，如臥推和俯臥撐。給予時間讓骨頭重建（重新礦化）。

對於那些對保守治療無效的患者，可以考慮手術進行遠端鎖骨切除來改善症狀。

2015年的研究，追蹤93位非創傷性DCO病患，93%保守治療可改善疼痛，7%需要手術。其中，追蹤28位病患核磁共振的變化(平均追蹤4年)，約80%的患者，遠端鎖骨因軟骨下吸收(subchondral resorption)而變平，且肩峰鎖骨關節的間隔顯著擴大（從2.4mm擴大到5.0mm），，其中，70%的DCO患者發展為退化性關節炎只有中度或重度退化性關節炎的患者（約40%）臨床上有症狀。(Skeletal radiology, 2015. 44: p. 659-666)

那麼，保守治療中，有沒有更積極的方式呢?  2024年一篇論文報導

一例困難治療的DCO病例，該病例接受了超音波引導下的PRP注射到肩峰鎖骨關節，並成功康復。PRP可能成為未來DCO的治療契機。

超音波引導下注射到肩峰鎖骨關節