王嘉琪復健科醫師: 2023 WFU

2023年8月6日 星期日

胸腰椎壓迫性骨折

作者：王嘉琪 醫師

50％的壓迫性骨折可能是無症狀的。椎骨骨折可能引起急性和慢性疼痛。
在沒有先前骨折的情況下，發生的急性疼痛通常是由於椎骨的壓迫性骨折引起的。有時候，輕微的跌倒甚至是一個大力的擁抱就可能造成老人家的壓迫性骨折。

骨折發生後的最初幾週內(可能長達4週)，X光攝影可能不明顯。這是因為骨折的程度輕微，或者在骨折初期，椎體壓縮可能會不夠明顯，以至於在傳統X光片上無法清楚地顯示。對於這些早期的壓迫性骨折，有可能需要使用其他影像學檢查方法，如核磁共振成像（MRI）或骨骼顯像（bone scan），來更準確地確認骨折的存在。

壓縮性骨折會引起急性劇痛，但隨著時間的推移，隨著患者的康復和治療，這種疼痛通常會緩解。儘管急性疼痛可能緩解，但如果骨折引起的椎骨變形持續存在，可能會導致後續的慢性疼痛和姿勢變形。因此，在懷疑椎骨骨折時，及早進行適當的診斷和治療是非常重要的，以確保及時處理並防止可能的併發症。

急性疼痛的治療

骨質疏鬆症患者產生壓迫性骨折中，急性疼痛的治療是非常重要的。處理急性疼痛的一些建議：
  • 床上休息（2天）：床上休息2天不太可能造成大量骨質損失。
  • 止痛藥：選擇適當的止痛藥物來緩解急性疼痛，例如非類固醇抗炎藥(NSAIDs)、乙醯水楊酸（Acetaminophen）或鴉片類止痛劑（如嗎啡），但要注意其便秘副作用。
  • 避免便秘：保持排便順暢。
  • 物理治療：起初可以使用冷敷，然後過渡到溫和的熱敷和輕揉按摩。
  • 避免劇烈運動：在康復初期應避免過度的運動。
  • 瞭解舉重和站立原則：避免過度負擔脊椎。
  • 使用背部支撐4-12週（視骨折嚴重程度及疼痛而定）來減少疼痛，幫助行走。
  • 使用步行輔助器具（例如拐杖或行動輪椅）來減少疼痛，幫助行走。

在骨質疏鬆症患者中，背部伸展肌肉的無力相對於體重或脊椎屈曲肌肉的強度，會大大增加壓迫性骨折機會。加強背部伸展肌肉的肌力可以增強維持正確體態。老年人由於骨質疏鬆和肌肉流失，造成駝背姿勢，不僅增加背部疼痛，還可能增加跌倒的風險。

慢性疼痛

慢性脊椎疼痛可能是由於椎骨壓迫性骨引起的椎骨變形，以及後續韌帶的受損引發。椎骨骨折引起的姿勢改變與慢性背部疼痛有關。強壯的背肌有助於保持良好的體態。研究顯示，背部伸展肌耐力訓練可以有效減少椎骨骨折的發生。慢性疼痛也可能是由於僅在骨骼掃描上可見的微小骨折，並且可能持續發生。

研究顯示，在俯臥位而不是垂直位（無負重）進行的背部增強運動可以通過改善骨小梁連接來降低椎骨骨折的風險。該運動需要是漸進的、有阻力的並且無負重的，以避免椎骨壓縮性骨折。俯臥位的運動能在不增加椎骨壓力的情況下，有效地加強背部肌肉，並促進骨小梁的生長和連接，提高椎骨的強度和穩定性。

在治療骨質疏鬆症和預防壓迫性骨折方面，特定的背部增強運動方法很重要。然而，進行這樣的運動時應該要漸進、有阻力，並避免產生負重，以避免對椎骨產生過大的壓力，從而防止椎骨壓縮性骨折的發生。

另外，壓迫性骨折通常與骨質疏鬆症有關。因此，治療壓迫性骨折也要同時治療骨質疏鬆症。改善患者的骨質密度，減少未來再發生骨折的風險。

2023年8月5日 星期六

甩鞭症候群

作者：王嘉琪 醫師

甩鞭症候群是由於頸部受到急速前彎和急速後彎運動(下圖)，造成頸部結構受損和軟組織受傷。最常見的原因是車輛碰撞，尤其是後方碰撞。當車輛突然停止或加速時，乘客的頭部和頸部會因慣性作用而急速頸部過度伸展然後向前彈回，這樣的運動會使頸部的結構受到壓力和扭曲，引發甩鞭症候群。女性的頸部較細且較不堅固。因此，女性罹患甩鞭症候群的風險是男性的兩倍。後方碰撞是甩鞭症候群相關傷害最常見的模式，但頭對頭和側向碰撞也可能發生。

BOOK: clinical orthopaedic rehabilitation


無論碰撞方向如何，甩鞭是由頸部的被動運動所定義。肌肉控制不能及時穩定頸椎，以防止頸椎遭受損害。在甩鞭症候群中，頸部的椎間盤、肌肉、肌腱、神經和其他軟組織可能會受到損傷。這些損傷可能導致頸部疼痛、僵硬、頭痛、上肢的感覺異常、肌肉痙攣等症狀。

甩鞭症候群的程度可能因碰撞的嚴重程度、個人生理條件和頸部結構的差異而有所不同。

在頸部甩鞭損傷後，影響頸椎的常見損傷包括：
  • 椎間盤的纖維環(annulus fibrosus of the intervertebral disk)撕裂
  • 前縱韌帶(anterior longituineal ligament)的撕裂
  • 端板(end plate)劇烈牽拉或骨折
  • 關節軟骨下板骨折(fracture of subchondral plate)
  • 關節支柱(articular pillar)骨折
  • 椎體骨折 (vertebral body fracture)
  • 涉及關節表面的骨折(fracture involving articular surface)
  • 小面關節囊的破裂或撕裂(zygapophyseal joint capsule)
  • 小面關節內的血腫(zygapophyseal joint)
  • 小面關節內關節半月板(contusion of intararticular meniscus)挫傷



小面關節中，因甩鞭症候群引起的下頸部疼痛通則通常源自C5–6小面關節。

甩鞭症候群最常見的報告症狀包括頸部疼痛和頭痛，其次是肩胛疼痛、上肢感覺異常和無力感。較不常見的症狀包括頭暈、視覺障礙和耳鳴。

研究顯示：大多數甩鞭症候群患者在受傷後的前2到3個月內會逐漸康復，2年後82%的患者症狀會完全消失。嚴重受影響的患者在3個月時只占所有甩鞭症候群患者的6%，而這個比例在2年時稍微減少至4%。

至於頸部甩鞭損傷究竟是否一定要用頸圈呢?最近的研究顯示主動治療治療優於軟頸圈治療，不建議常規使用頸圈。這是因為頸圈可能限制頸部的自然運動，並且對康復可能產生負面影響。使用頸圈可能會阻礙頸部肌肉的正常功能，並可能導致肌肉萎縮和更長的康復時間。目前的治療方法更傾向於主動治療，即促進頸部肌肉的運動和功能恢復。這包括早期開始輕度運動，如頸部運動和肌肉強化，以幫助加速康復並改善頸部的穩定性。

然而，合併有骨折的病患，則應該由專業醫師根據個人情況進行評估和制定適當的治療計劃。一般來說，對於明確診斷的椎體骨折，可能會在最初的治療中使用頸圈，以提供額外的支撐和穩定性，並防止進一步的移動。然後。在使用頸圈期間，患者可能會進行物理治療和運動治療，以加強頸部肌肉及恢復功能。

再生注射治療有辦法改善疼痛嗎?

2023年的研究共納入 44 位慢性頸部甩鞭症候群患者，接受 PRP 注射於頸椎小面關節，每個小面關節注射 約 1 mL PRP，再沿關節囊與骨面退針注射額外 1 mL，每節段約 2 ml。12 個月後，疼痛指數降低約 66%；37% 病患自述疼痛減輕達 50% 以上。


2023年8月3日 星期四

椎弓解離

作者：王嘉琪 醫師

椎弓解離為椎骨的椎間關節部位（位於上下關節突之間）的缺陷或骨折。它最常發生在L5（85-95%），單側或雙側缺陷，可能導致脊椎體向前滑移而產生脊椎滑脫

儘管其原因大多數情況下仍不明確，椎弓解離很可能是由於長期機械應力和遺傳體質的結合所導致的。症狀通常出現在青少年運動員，在運動需求增加和生長激增時。

涉及軸心負重(axial stress)和過度伸展(extension)的運動，如體操和舉重，已被證實與椎弓解離相關，可能與運動造成的反復微創傷(microtrauma)有關。椎弓的強度在50歲之前持續增加，兒童和青少年因為椎弓的強度尚未足夠，因此較易發生椎弓斷裂。

椎弓解離的風險因子包含：男性、隱性脊柱裂(Occult spina bifida)、增加的腰椎前凸(lordosis)與骨盆傾斜(pelvic tilt)、腿後肌群(Hamstring)縮短，以及負責穩定軀幹的前後肌群之間的不平衡。

骨盆傾斜(Sacral slope)較大的患者，在腰骶交界(lumbosacral)處會產生更大的剪力，增加椎弓解離的機會。椎弓解離大多數是由於慢性應力導致的，但椎弓解離也可能在單次過度負荷損傷時發生。


椎弓解離可能從單側發展為雙側，80%的解離為雙側，20%為單側。青少年運動員可能先出現單側解離，一旦出現單側缺陷，對側應力增加，最後會發展成雙側解離。

L5是椎弓解離最常見的部位（85-95％），其餘通常在L4或L3。患有雙側椎弓解離的患者有脊椎滑脫的風險，而單側椎間關節部位缺陷通常不會導致滑脫。估計75％的雙側解離患者將發展出一定程度的脊椎滑脫。

流行病學

年齡是椎弓斷裂發展的關鍵因素，估計在兒童中的患病率為4.4％，成年時增至6％。性別也扮演一定的角色，男性發展椎間裂的可能性是女性的2-3倍。運動員更容易發展椎弓斷裂，在無症狀的青少年運動員中，椎弓斷裂的罹病率為8-15％，在有腰痛的青少年運動員中罹病率則為47％。

青少年平均發病年齡是15歲，與青少年快速生長期(growth spurt)相關。雖然急性椎弓斷裂最常見於青少年或兒童，但也可能發生在高強度成年運動員，因此在這樣的患者中出現急性下背痛時應考慮椎弓解離。

理學檢查

理學檢查，可以觀察到下背痛會因背部伸展(extension)而加劇疼痛，以及L5支配的肌肉可能比較無力。One legged hyperextension test 敏感性為50-55％，因此在診斷患者時幾乎沒有臨床實用性。

影像檢查

診斷懷疑椎弓解離的初始評估是腰椎正面及側面攝影。斜位照現在不再常規使用，因為與正面及側面攝影相比，斜位照對診斷椎弓斷裂的敏感性或特異性沒有較佳。正面及側面攝影對診斷椎弓解離的敏感性為75％，而CT則為90％。對於持續的下背痛和X光攝影結果為陰性的患者，應進行進一步的影像檢查。

CT能夠高度準確地識別帶有硬化邊緣的慢性骨折，然而，CT對於區分急性骨折和慢性骨折的準確性較差。另外，早期、未發生骨折的潛在病灶在CT上通常不明顯，因此通過CT的早期診斷相對困難。CT主要缺點是較高的輻射暴露，這一點必須仔細衡量，特別是對兒童進行CT檢查時。

早期的MRI對於診斷椎弓解離有較差的敏感性和陽性預測值，然而，現在有薄層次MRI，已經提高了檢測敏感性(高達92-98%)。另外，3T-MRI提供更高的信號對雜訊比，也是很好的工具。

MRI相對於CT的一個重要優勢是它可以檢測到在CT可能被忽略的應力反應(stress reaction)和早期骨折(early fracture)。椎弓根(Pedicle)的骨髓水腫(bone marrow edema)是椎弓斷裂的最早指標之一，並且是骨骼癒合的預測因子。在MRI上早期辨識這些應力反應可能讓保守治療更早開始，防止椎弓斷裂的發展。其他優點包括無電離輻射，以及對伴隨病理學，包括神經根壓迫、椎間盤退化和椎間裂缺損組織的優越評估。這些優勢使MRI成為椎弓斷裂評估中的首選進階影像選擇。

治療

大部分患有急性椎弓解離患者可以成功地通過保守治療控制，而無症狀或意外發現的病例則不需要治療。經歷了6-12個月以上嚴重疼痛的患者且保守治療無效的頑固病例才需考慮手術治療。

應避免過度伸展的活動和運動，直到疼痛消失，這可能需要幾天到六個月的時間。

復健運動則須強調規律的腿後肌群伸展和核心肌群強化訓練，以改善柔軟度。

在選擇治療時，區分急性和慢性椎弓解離非常重要。急性和慢性椎弓解離的疼痛機制可能不同，急性椎弓解離由於發炎反應引起疼痛，而慢性椎弓解離則由於pars pseudarthrosis引起疼痛。

急性椎弓解離的治療目標是緩解症狀、促進骨性癒合。慢性椎弓解離則是聚焦在減低由於pars pseudarthrosis引起的疼痛。

保守治療通常包括支架固定，活動限制，疼痛控制和物理治療。物理治療是治療的重要組成部分：患者應停止所有會引起疼痛的活動至少6週，然後開始背部運動物理治療計劃，有助於降低再骨折的比率

儘管在保守治療中，良好的臨床結果不一定取決於椎弓解離的骨性癒合，但骨性癒合仍然是一個目標，因為這可以降低將來發展成脊椎滑脫的風險。

究竟保守治療能不能達到骨性癒合呢? 與下列因素相關：對側出現椎弓解離，L5 位置，以及椎弓解離的分期。若為單側斷裂、早期骨折階段和L5以外的椎弓斷裂則較有機會經保守治療達到骨性癒合。

回場時間

椎弓解離的青少年運動員在接受保守治療後通常具有較高的運動回歸率。研究顯示，運動回歸率超過 95%。

運動回歸的時間因人而異，約2-5個月不等。

肩關節骨頭壞死

作者：王嘉琪 醫師

肱骨頭缺血性壞死（Humeral head avascular necrosis），又被稱為肱骨頭骨壞死，是因為肱骨頭供血中斷而導致肱骨頭崩塌，並逐漸發展成肩關節關節炎的結果。

缺血性壞死是由於骨骼的血液供應中斷所導致的。營養和氧氣供應減少導致骨細胞死亡。當骨頭試圖進行修復時，成骨細胞會在壞死區域內堆積新的骨骼基質，形成硬化病變(sclerotic lesion)。最終，骨質吸收超過新骨的沉積，使骨骼變得脆弱，增加了纖維組織化、發炎和微裂(microfracture)的風險，最終導致肱骨頭崩塌，最終形成關節炎。

肱骨頭缺血性壞死的病因可以大致分為創傷性和非創傷性兩種。

外傷性

近端肱骨骨折是創傷性肱骨頭缺血性壞死最常見的原因。另外，有病例報告接受肩袖修補手術後，發展為肱骨頭缺血性壞死，推測可能是錨丁位置造成支配肱骨頭的血管受損，導致肱骨頭缺血性壞死。

非外傷性

導致肱骨頭缺血性壞死的非外傷性原因可能是多因素的，長期使用皮質類固醇是非創傷性肱骨頭缺血性壞死最常見的原因。有些患者則是找不到特定原因。

類固醇

長期高劑量使用皮質類固醇的患者是高風險群。雖然皮質類固醇引起缺血性壞死的確切發病機制尚不清楚，但有多個機制被認為有所貢獻。首先，Jones等人提出了一個假設( 脂肪栓塞fat embolism)，皮質類固醇會產生高三酸甘油酯，導致血液供應到肱骨的微栓塞和隨後的缺血。第二個理論(骨內的局部變化)認為，皮質類固醇不是通過脂肪栓塞，而是在骨內引起局部變化，導致間葉幹細胞（Mesenchymal stem cells）向脂肪細胞分化增加，骨髓內脂肪細胞大小的增加導致骨內壓力增加。

在125名患者（215個肩膀）的研究中，Hernigou描述了與皮質類固醇治療相關的肱骨頭缺血性壞死的自然進展情況。皮質類固醇治療開始與診斷肱骨頭缺血性壞死，時間上平均約延遲15個月。最初無症狀的患者中，74％出現了疼痛症狀，54％的患者出現了肱骨頭塌陷現象(collapse)。在無症狀的肩膀中，初診時的分期、是否有疼痛以及皮質類固醇的持續使用預測了疾病的進展；而在有症狀的肩膀中，病變的程度和位置是疾病進展的主要風險因素。

至於關節內注射類固醇會不會造成骨頭缺血性壞死呢? 過去文獻中，報告過少數幾例在單次關節內皮質類固醇注射後發生股骨頭骨壞死（表1），從關節內類固醇注射到惡化的期間分別為4-12週。後續2020年又有一篇文章報導2例在單次關節內類固醇注射後出現股骨頭破壞性骨壞死的病例，分別在注射後的14週和11週內發生。然而，目前未有文獻指出關節類固醇注射後發生肱骨頭骨壞死。

酗酒

酒精觸發骨頭缺血性壞死的病生理機制與類固醇的機制相似，都涉及高血脂症導致骨下脂肪栓塞。對於髖關節骨壞死的研究發現，酒精攝入量與骨壞死之間存在劑量-反應關係。每週攝入400-1000毫升和≥1000毫升酒精的人與不喝酒的人相比，患骨壞死的風險更大

輻射治療副作用

接受輻射治療的癌症患者也增加了患肱骨頭缺血性壞死的風險。由於輻射治療而引起的缺血性壞死通常在治療後的6至12個月內出現，發病率為5%到7%。與總輻射劑量相關。在60 Gy以下的劑量下，缺血性壞死的發生率較低，而在66 Gy以上的劑量下，風險增加了11倍。

其他非外傷性因子還包含：

• 系統性紅斑狼瘡
• 血紅蛋白病（鐮刀細胞病）
• 潛水病性骨壞死
• 吸煙
• 化療
• 懷孕（雌激素過多）
• 胰臟炎


臨床評估

臨床評估應從詳盡的病史開始，以確定骨壞死風險因素。肩袖骨壞死可能發生在幾乎任何年齡，平均診斷年齡為46歲。患者通常表現為位置不明確、間歇性的深層肩膀疼痛，並向下放射到肘部。在肩袖骨壞死的最終階段，壞死股骨頭發生塌陷和關節不全時，活動範圍可能受到嚴重影響。理學檢查中可能出現，在肩關節外展60度或前屈90度時的輕度至中度疼痛，這是因為受損的股骨頭與肩胛骨接觸，以及因關節不規則性或關節腔內游離體而引起的疼痛性聲響。

由於肩袖骨壞死沒有特定的臨床發現，因此需要高度的懷疑。此外，儘管疾病處於進階階段，但仍有相當比例的患者可能在臨床上無症狀。


影像檢查(分期和預後)

分期在肱骨頭缺血性壞死中很重要，因為治療主要取決於疾病的進展和嚴重程度。
Cruess分類系統是最常用的肩袖骨壞死分期系統。該分類系統是基於塌陷的進展，將疾病進展分為第1期（X光未觀察到變化）到第5期（肱骨頭塌陷及肩胛骨的病理性變化）。

1期：放射學前期，X光完全沒有變化。MRI顯示T2中有一個小的高信號局部病灶
2期：肱骨頭的曲度保持，出現放射學修復徵象(sclerotic change)。MRI顯示骨髓信號異常以及“雙線徵象(double line sign)”：一條明亮的線（肉芽組織）和一條暗線（壞死和硬化）。
3期：出現“新月徵象(Cresent sign)”。這個階段代表骨下崩塌。MRI檢查顯示新月徵象和相關的骨髓信號異常
4期：骨下崩塌嚴重，肱骨頭因頂部扁平而出現變形
5期：除了第四期的變化外，還出現了肩胛骨的病理性變化。MRI檢查顯示肱骨頭崩塌，肩胛骨軟骨磨損和骨關節炎變化。

更簡單的分期系統，將該疾病分為1至4期：
1期（X光和CT正常，MRI異常）
2期（X光顯示硬化sclerosis、骨溶解和局部多孔現象，但股骨頭輪廓完整）
3期（骨下崩塌並保持關節間隙）
4期（由於次發性骨關節炎和關節間隙的損失，關節破壞進一步進展）。

MRI不僅對於診斷肱骨頭缺血性壞死很有用，還可能有助於確定預後。MRI的病變範圍和位置，是預測有症狀患者骨壞死進展的良好指標。Hernigou等人提出了一種測量MRI上病變範圍的方法，來測量病變的肱骨頭的百分比。病變的範圍分為A（輕度<15%）、B（中度）、和C（嚴重>30%。使用這種方法，Hernigou等人發現B或C級的病變和位於後側和內側的病變在進展風險上明顯較高。

MRI是最敏感的檢查方法，用於診斷早期疾病、篩檢高風險患者、確定預後，以及評估疾病進展。MRI能夠更早期的檢測肱骨頭缺血性壞死，因此在早期病變和無症狀患者中可能更具敏感性和準確性。這使得MRI成為診斷和監測肩袖骨壞死的重要工具。在選擇保守治療策略的患者中，MRI的使用有助於評估病變的嚴重程度、位置和預後，有助於制定治療計劃，以最大程度地保護肩膀結構和功能。

治療

在第一期和第二期，保守治療可能是有效的，特別是當症狀輕微時。當臨床和放射學進展明顯時，優先考慮關節保留手術，例如核心減壓術（core decompression）和關節鏡下清除術。更具侵襲性的手術技術，如再表面化、肩膀半關節置換術和全肩膀關節置換術，則適用於更進階的病期（第三期、第四期或第五期）。然而，在老年患者中，如果出現終期骨壞死且功能需求較低，保守治療仍然是一個可行的選擇。

保守治療

由類固醇引起的肩袖骨壞死的患者中，應仔細評估類固醇治療的適應症、劑量和療程，盡量減少劑量和療程。在高劑量類固醇治療是必需的情況下，建議使用statin藥物來降低骨壞死風險。早期骨壞死在及時進行保守治療的情況下，可能會減少疾病進展的風險。

幹細胞治療是一種新型的保守治療，可能在治療患有骨壞死的患者中起作用。有薄弱的研究顯示，對於髖關節骨壞死的患者與核心減壓術一同使用，幹細胞治療可以減少疼痛和防止關節塌陷的。然而，由於證據薄弱，並不建議在肱骨頭缺血性壞死的患者中常規使用

同樣，關於玻尿酸注射在肩袖骨壞死中的有效性，僅僅是一些個別案例的陳述，因此缺乏證據來推薦其在這類患者中的使用。這些治療，還需要進一步的研究。

總之，保守治療是大多數患有非創傷性肩袖骨壞死的患者的首選治療方法。然而，保守治療的選項有限，它們降低疾病進展風險的效果也有限。

手術治療

核心減壓術(Core decompression)

旨在減少骨內壓力，恢復肱骨頭的正常血液循環。此手術的目標是延遲年輕病患的關節置換術，改善運動範圍，減輕疼痛。核心減壓術的成功率隨著疾病分期的增加而降低，因此建議在I期、II期和帶有輕微骨下壓力骨折的III期進行核心減壓術。
  1. La Porte等人報告了對63個肱骨頭缺血性壞死進行核心減壓術的結果，10年後，I期、II期、III期和IV期的成功結果分別為94%、88%、70%和14%。
  2. Harreld等人首次報告了使用小釘直徑（3.2毫米）技術治療I期和II期肩袖骨壞死的情況，功能UCLA評分從14分提高到27分，功能和疼痛方面有顯著的臨床改善。
  3. Kennon等人在25個患有非創傷性肩袖骨壞死的患者的案例研究中，報告了8名I期或II期患者的核心減壓術結果，其中7名患者（88%）進展到III期，需要進一步的手術治療。
  4. L'Insalata等人得出結論，核心減壓術無法有效防止III期骨壞死的進展。

關節鏡手術

關節鏡手術是一種保留關節的手術方法，最初使用關節鏡來進行清創、滑膜切除和去除游離體，但目前也用於協助進行核心減壓和骨移植(bone graft)。

Dines等人和Kircher等人報告了3名患有II期和1名患有II期肱骨頭缺血性壞死的患者，均進行了關節鏡輔助的core decompression。在最後的追蹤中，4名患者中有3名無疼痛，有一名患者仍然有症狀。

總結來說，根據不同疾病分期，需給予不同治療策略。



2023年8月2日 星期三

腓腸肌斷裂

作者：王嘉琪 醫師

腓腸肌斷裂，發生在腓腸肌突然離力的接觸運動，例如在迅速推進或跳躍運動時，腳踝位置從背屈迅速轉為伸展。這種機制通常發生在網球選手身上，被稱為「網球腿」。

這類傷害在需要進行爆發性下肢運動的運動項目中尤其普遍，例如足球、籃球、網球和足球等。對於未充分熱身或疲勞的運動員，更為常見。

多數傷害發生在腓腸肌(gastrocnemius)內側頭肌肉肌腱交界處或腓腸肌內側與腓骨肌(soleus)之間的筋膜連接處。少數傷害發生在腓腸肌外側頭。


不同的運動項目對造成不同小腿肌肉傷害。橄欖球員，腓骨肌(soleus)斷裂的發生率高於腓腸肌斷裂，比例分別為62%：24%。足球選手的研究則發現腓腸肌斷裂的比例較高（74%）比例分為26%：74%。

其他與小腿肌肉傷害相關的風險包括：先前有腓肌後部扭傷的病史以及年齡較大。過去腰椎L5神經根病壓迫也與足球員腓腸肌拉傷風險相關。

腓腸肌斷裂時，小腿會感覺到撕裂感或爆裂聲，伴隨劇痛。承重時感到困難，穿鞋跟較高的鞋走路可以減少不適感。小腿無力，並在主動蹠屈動作(active plantarflexion)或被動背屈動作(passive dorsiflexion)時疼痛增加，可能會有肌肉抽筋現象。

檢查可以發現小腿近端腫脹、瘀青和局部肌肉壓痛。厲害的斷裂可以摸到撕裂缺損處。
                                                        圖：腓腸肌斷裂造成瘀青


超音波有助於評估傷害的嚴重程度並監測康復情況。超音波下可以分為4種類型 (Scand J Med Sci Sports, 2020. 30(12): p. 2456-2465)



其中，預後最差的為3型(free gastrocnemius aponeurosisg受傷)和4型(gastrocnemius及free gastrocnemius aponeurosisg皆受傷)，因為它們本質上是肌腱損傷。



急性期的處理方法是PEACE

P：保護protection
剛受傷的前幾天應保護受傷部位避免再度傷害，但不表示應該完全休息，適度的活動反而可以幫助組織恢復後的肌力及動作品質。
E：抬高Elevation
將受傷的部位抬高過於心臟的位置可以避免組織液的堆積，有消腫的效果。 
A：盡量避免使用消炎藥Avoid anti-inflammatory modalities
盡量避免使用消炎藥，發炎反應可以啟動組織修復的過程，若將發炎抑制下來會延長組織修復。
C：壓迫Compression
局部彈性繃帶加壓有助於減少血腫形成，並有助於加速康復
E：學習Education
學習在合理的範圍內活動，使得後續的功能恢復達到最佳的效果。

但有大量瘀血在腓腸肌可以考慮抽吸，以利血腫吸收(下圖)
                                                     圖：超音波導引抽出大量血水
                      

如果疼痛嚴重，可能需要使用輔具(walking boot)；雙側加高鞋跟(6mm)也可以減低肌肉負荷。如果運動員無法承受體重，可能需要使用拐杖，但只在短時間內使用，患者可以根據自己的耐受情況停止使用拐杖，因為早期恢復肌肉動作可以使肌纖維更有效地再生和組織。

後續再循序漸進進行下肢肌肉阻力及伸展訓練。

如果患者能夠在受傷的腿上進行15次腓腸肌提升(calf raising)且幾乎無疼痛，並且步態正常，則可以開始輕量跑步。隨著耐受情況改善，患者可以逐漸增加跑步時間和距離，但這些增加應該是逐漸的，每週僅輕微增加。

對於患者何時可以返回全力比賽並沒有明確的目標或日期。一般建議在患者在受傷的腿上可以完成三組15次腳跟提升，並且能夠無痛或步態正常地跑半小時後，才可以進行這樣的進展。患者可以預計在3至4個月內完全康復，並應該在回到全力比賽後繼續使用壓力腿套，幾個月後他們可以自行選擇停止使用。








肋骨骨折

作者：王嘉琪 醫師

45歲陳先生騎摩托車車禍，撞擊左側中背部，左側腋下10公分處疼痛，肋骨X光攝影沒有顯示肋骨骨折。陳先生復健長達2個月，疼痛仍然十分明顯，翻身呼吸都好痛，經超音波檢查顯示單一根肋骨骨折造成疼痛，僅經一次震波治療，病患肋骨大大好轉，可以正常呼吸，翻身也不痛了。

胸壁由12對肋骨組成，第1至7對肋骨前連接到胸骨，後連接到脊柱。第8至10對肋骨前連接到肋軟骨。最後兩對肋骨是「浮動肋骨」，不與前端連接。

傷害機制

  • 一般機制 - 大多數肋骨骨折是由直接對胸壁的外傷引起的。這可以是鈍性外傷（例如，車禍）或穿透性外傷（例如，槍傷）。創傷性骨折最常發生在受到撞擊的部位或後外側彎曲處，這是肋骨最脆弱的地方。
  • 轉移性病變引起的病理性骨折 - 轉移至骨骼的癌症（例如，攝護腺癌、乳腺癌、腎臟癌）常常在肋骨上顯現並引起病理性骨折。相較於主要長骨，肋骨相對較薄，在轉移性病變入侵時更容易骨折。
  • 應力性骨折 - 肋骨可以因為反覆的輕微創傷而出現應力性骨折。慢性咳嗽的患者以及運動員，特別是划船者、高爾夫球手、投擲者等人，可能會出現應力性骨折。

症狀：

疼痛通常首先僅在刺激性活動時發生（例如，咳嗽、划船、揮高爾夫球棍、投擲），然後進展為深呼吸、打噴嚏、笑或簡單的動作，如翻身、伸手到頭頂等都會引起疼痛。

檢查

胸部X光檢查是判斷病人是否患有肋骨骨折的初步檢查。然而，正常的X光結果並不能排除骨折，如果懷疑程度足夠高，可以進行肋骨X光攝影或電腦斷層掃描以確認診斷。且要注意，導致肋骨骨折的初始創傷也可能導致其他胸部損傷，如肺挫傷、胸腔內出血或氣胸。

肋骨X光攝影在高度懷疑肋骨骨折但胸部X光攝影中不能明確看出的情況下，也可以考慮進行肋骨X光攝影。與胸部X光攝影相比，肋骨X光攝影具有更高的敏感性。

39歲陳先生失足跌倒撞擊右側中背部，隔天，疼痛越來越明顯，合併局部瘀青，咳嗽時會劇烈疼痛，連呼吸都好痛，一開始到住家附近診所求診，照了胸部X光檢查(圖1)，沒有骨折的跡象。但因為疼痛難耐，故前來求診，肋骨X光攝影(圖2)顯示單一根肋骨骨折。

圖1：胸部X光檢查無明顯異樣


圖2：肋骨X光攝影顯示右側單一根肋骨骨折


治療：

大部分肋骨骨折不需手術治療，肋骨生長癒合約需二到三個月時間。肋骨骨折治療的關鍵是控制疼痛，進行呼吸運動以保持肺部充分膨脹，以及進行物理治療。由於年齡增長會增加併發症的風險，老年患者可能會需要住院治療。

一或兩根未移位的肋骨骨折，或在一或兩根肋骨上有局部壓痛但在胸部X光中無明顯骨折影像（因此被認為有肋骨骨折）且低風險患有其他傷害的患者，可以門診治療，若發生呼吸困難、咳嗽加劇、全身無力、蒼白或發燒，則建議立即就醫。

三根或更多肋骨骨折的患者：考慮住院治療患。若病患身體不虛弱、無慢性阻塞性肺病（COPD）、氣喘或吸煙、肋骨骨折是單側的、且疼痛能夠通過口服藥物控制，則可考慮門診治療即可。當連續兩根或更多肋骨在至少兩個地方骨折時，可能會出現連枷胸（flail chest），使胸腔的這一部分與其餘胸壁運動方向相反，造成病患因局部劇烈疼痛而不敢正常呼吸，形成換氣不足與低血氧的現象，有可能造成呼吸衰竭而需要插管治療。

為了控制疼痛，可以同時使用多種不同類型的止痛藥物。其中包括非類固醇抗炎藥、嗎啡類止痛劑和肌肉鬆弛劑

如果這些藥物不足以控制疼痛，則可以使用神經阻斷，在骨折區域提供疼痛控制。

而復健科現在則有多種再生醫療技術，幫助肋骨骨折患者加速恢復，早日重享自在深呼吸的輕鬆感。


2023年5月19日 星期五

骨折未癒合的新武器_震波治療

作者：王嘉琪 醫師

48歲楊小姐，右腳踢到家中矮櫃後，瘀青疼痛不已，併指貼紮固定6週後，後續3個月，楊小姐走路時第5腳趾仍然疼痛不已。使用超音波檢查後發現，楊小姐第5腳趾有骨折現象(圖一)。因為骨折長達3個月未癒合，建議接受震波治療。經過第1次震波治療後，楊小姐疼痛改善3成，楊小姐總共接受6次震波治療，其疼痛完全緩解，經震波治療骨折處癒合(圖二)。


圖一

圖二

震波Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)是一種高能量的聲波。

震波通過多種機制促進組織癒合修護。
  1. 促進細胞增生和傷口癒合
  2. 增強細胞的代謝活性：包括增加細胞能量和蛋白質合成。
  3. 增加膠原蛋白合成
  4. 刺激新生血管：震波治療可以刺激血管生成，增加新血管的形成。這對於促進組織的血液供應和營養供應，以及加速傷口修復和組織再生過程至關重要。
  5. 調節疼痛：震波可以降低疼痛介質的產生和增加疼痛閾值，從而減輕疼痛症狀。
因為震波有上述的促進組織癒合作用，將震波作用在特定韌帶、肌腱、關節上，可以達到促進組織癒合、並穩定關節，相較於注射治療，沒有注射治療後可能感染的風險，對於感染風險高者，如糖尿病患、高齡者實在是一大利器。

目前ESWT通過兩種主要形式進行傳遞：聚焦式治療（Focus-SWT）和放射狀治療（Radial-SWT）。F-SWT產生最初廣泛的壓力波場，然後在體內的特定深度上聚焦。相反，R-SWT產生的壓力波在施壓器處施加最大壓力，隨著波浪向更深的結構傳遞，壓力逐漸減弱。

震波後指引：以下是一般性的指引，具體的指導會因個人狀況而有所不同。應該咨詢醫生根據個人情況制定適當的計劃，以確保治療效果的最佳結果。

• 藥物：震波後可能疼痛加劇數天，須避免使用類固醇、非類固醇抗炎藥和冰敷。可以使用熱敷，緩解疼痛，及促進癒合。若熱敷完，症狀加劇，建議先停止熱敷，可以使用普拿疼緩解疼痛。
• 可以搭配物理治療：物理治療與震波結合，可能優化治療效果。
• 恢復活動：除非在特定情況下需要固定，否則不需要固定。但需要限制活動數天至一週，減少治療部位的過度使用。

鈣化性肌腱炎

作者：王嘉琪 醫師

肩膀的鈣化肌腱炎（Calcific tendinitis of the shoulder）是一種以鈣羥磷灰石晶體沉積為特徵的肌腱病變，通常發生於棘上肌腱。研究報告顯示旋轉肌袖肌腱有鈣化的發生率在2.7-20％之間。

目前對於鈣羥磷灰石晶體在肌腱內部沉積形成的病因機制尚不完全清楚。

Gartner和Simons根據放射學特徵將這些鈣化分類如下：I型，明確圓形且密度高，形成性鈣化；II型，明確圓形，半透明、混濁和密度高；III型，混濁和半透明，可吸收並具有自發溶解的高趨勢。

有時甚至可見鈣化性肩袖肌腱炎骨內遷移(下圖)，是非常罕見的情況，最常見的發生部位仍然是大結節上的棘上肌附著處


肩膀的鈣化肌腱炎的患者中會50％會引起疼痛，這種疼痛可能影響睡眠並影響日常生活活動。

鈣化若在超音波下呈現溶解中的狀態，可用針頭直接抽吸，抽出的鈣化如同牙膏狀(下圖)或泥狀(下圖)。抽取完後病患症狀即會大大改善。




若鈣化為明確且密度高，沒有溶解的跡象，且判斷為病患疼痛來源，可以考慮體外震波治療（extracorporeal shockwave therapy，簡稱ESWT）和超音波導引針刺（ultrasound-guided needling）(下圖)

體外震波治療和超音波導引針刺是用來治療肩膀的鈣化肌腱炎中有效的治療方法，可以被視為手術的替代方法。

研究比較體外震波治療和超音波導引針刺。兩種治療技術在1年的追蹤後在肩部功能和疼痛方面均顯著改善。超音波導引針刺在清除鈣化沉積方面的效果比震波治療更好。

體外震波治療鈣化肌腱炎為劑量反應關係：高能量ESWT（>0.28 mJ/mm²）的療效比低能量ESWT（<0.08 mJ/mm²）更好。

6個月後鈣化完全吸收的比例。在超音波導引針刺組中，為68%(大約7成)，體外震波治療組中，鈣化完全吸收的比例約34%。

即使在鈣化性肌腱炎的吸收期結束幾個月後，患者仍可能出現肩部僵硬，伴有或不伴有疼痛。這種臨床情況最可能的原因是沾粘性肩關節囊炎，即俗稱的冰凍肩。肩袖鈣化性肌腱炎與冰凍肩之間的病理生理學聯繫尚不完全了解；但可能涉及鈣從肌腱纖維慢性滲漏到關節中，而誘發冰凍肩。


肌筋膜疼痛症候群

作者：王嘉琪 醫師

60歲陳先生，腰椎扭傷致 腰痛一個月，早上睡醒要起來需要緩慢移動 40分鐘，才有辦法下床，走到廁所也舉步維艱，打2次止痛針，吃了一個月的藥，效果都不好，接受一次電針治療後， 疼痛改善8成。病患回診開心地說，上回來我痛著走進來，做完治療，我走到門口已經不會疼痛。

肌筋膜疼痛症候群（Myofascial Pain Syndrome, MPS）在肌肉骨骼疼痛患者中很常見。MPS是一種源自肌肉和周圍筋膜的疼痛狀況。患者通常表現為局部疼痛或不同模式的轉移性疼痛。此外，理學檢查可能會發現涉及肌肉的觸發點（Trigger points, TrPs）。

觸發點定義為肌肉纖維中最敏感（過度興奮）的點，在觸摸時能感覺到明顯的緊繃帶(taut band)。壓力刺激會引起疼痛、轉移性疼痛和local twitch response（繃帶中肌纖維的迅速收縮）。觸發點可分為活躍(active)觸發點和潛在(latent)觸發點。活躍觸發點會自發性地或在肌肉運動時引起疼痛，觸診時通常非常疼痛，患者會跳起來（"跳躍徵象"）。潛在觸發點並不會自發性地引起疼痛。

肌筋膜疼痛患者可能有多個活躍觸發點。通常，肌筋膜疼痛症候群始於患者在受影響的肌肉中只有一個活躍觸發點，這是由於軟組織損傷所致。如果未得到適當治療或相關的基本病理性病變未被消除，疼痛區域可能擴展到其他區域並出現額外的活躍觸發點。最初的壓痛點被稱為主要觸發點(primary)或關鍵(key)觸發點，而後來出現的則被稱為次要(secondary)觸發點或衛星(satellite)觸發點。治療關鍵觸發點可以消除衛星觸發點。


肌筋膜觸發點的臨床特徵

  1. 壓痛點：觸發點最重要的特徵是肌肉中的一個局部疼痛或壓痛點。對於大多數肌肉，這個點在不同人身上大致位於相同的區域
  2. 緊繃帶：觸發點始終存在於一條肌肉纖維的緊繃帶中，緊繃帶是觸發點的前身。一個或多個緊繃帶的肌肉在伸展期間產生疼痛，會限制伸展並減少運動範圍。
  3. 轉移壓痛(referred tenderness)和轉移疼痛(refer pain)：轉移壓痛是指當壓迫觸發點時，遠處的肌肉出現疼痛。轉移疼痛是指自觸發點到遠處的部位出現的自發性疼痛。
  4. 局部跳躍反應(Local Twitch Response)：局部跳躍反應是對觸發點進行迅速的壓迫時，肌纖維群（通常在緊繃帶中）突然而迅猛地收縮的反應。針頭可以提供高壓刺激到觸發點，比起使用手指觸診更容易引起局部跳躍反應。
  5. 運動功能障礙：由觸發點引起的臨床觀察到的肌肉力量減弱（無力）既不是真正的神經性無力，也不是肌性無力。這是由疼痛引起的無力，通常只發生在嚴重的肌筋膜疼痛症狀中。
  6. 自主神經現象：在極嚴重的肌筋膜疼痛症候群病例中，可以觀察到自主神經現象（包括異常出汗，異常流淚，異常唾液分泌，血管運動反應增加和毛囊肌運動反應增加）。例如，在過敏性高的斜角肌(SCM muscle)肌肉中的觸發點可能導致流淚和結膜紅腫。
多種因素可以導致肌筋膜疼痛症候群。常見的風險因素包括
  1. 創傷事件
  2. 人體工學因素（例如過度使用活動、畸形姿勢）
  3. 結構因素（例如椎骨病變、脊柱側彎、骨關節炎）
  4. 全身因素（例如甲狀腺功能低下、維生素D缺乏、鐵缺乏症）

目前，肌筋膜疼痛症候群的確切病生理機制仍然不明。許多研究人員嘗試尋找科學證據並提出假設。其中最被接受的理論之一是肌纖維能量危機。重複或長時間的活動可能使肌纖維超載，導致肌肉缺氧和缺血。此外，由於能量耗盡，細胞內鈣泵功能失常。細胞內鈣增加引起持續的肌肉收縮，進而形成繃緊帶(taut band)。

治療

肌筋膜疼痛症候群的治療目標是緩解疼痛並矯正誘發因素。有許多治療方法可用於處理肌筋膜疼痛症候群。

  • 特定肌群伸展運動。
  • 矯正誘發因素：人體工學教育改善姿勢、強化肌力穩定關節結構
  • 雷射光、治療性超聲波、經皮神經電刺激對疼痛控制有短期效果。
  • 體外震波治療能夠顯著減輕肌筋膜疼痛症候群患者的疼痛。
  • 電針、乾針或局部注射也能夠顯著減輕疼痛
  • 在慢性肌筋膜疼痛症候群中，缺乏維生素D的患者對傳統治療可能反應不佳。因此，對於缺乏維生素D的患者可以考慮補充維生素D。







骨質疏鬆之非藥物治療

作者：王嘉琪 醫師

1. 調整生活型態：

        避免過量飲酒、抽菸、過量咖啡因。

2. 攝取足夠鈣質：
  • 鈣是骨骼重要的成分，咖啡因、高蛋白質飲食、吃太鹹的食物、及含鋁或鎂的制酸劑皆會造成鈣質流失。
  • 目前建議成人每天由食物及補充品中須至少攝取1200毫克的鈣(天然食物加維他命補充)。
  • 鈣質的攝取以天然食物為主。以下為含鈣(毫克鈣/100克食物)豐富的食物：
         400以上：髮菜、黑芝麻、紫菜、田螺、小魚干、乾蝦仁、蝦米。
         301~400：海藻、吻仔魚、九層塔、金針、白芝麻。
         201~300：黑豆、黃豆、豆皮、豆腐乳、豆鼓、蛤蠣、紅棗、木耳。
  • 若無法從食物獲得足夠鈣質，建議補充鈣片。至於何種鈣片最好呢?市面上鈣片的選擇主要有
碳酸鈣(calcium carbonate)：價錢最便宜，需胃酸活化吸收，故須在飯後服用
檸檬酸鈣(calcium citrate)：價錢較貴，不需胃酸活化吸收，故飯前飯後皆可使用，較不易有脹氣或便秘的副作用，泌尿道結石機會也較低
其他還有磷酸鈣(calcium phosphate)、乳酸鈣(calcium lactate)。
  • 不同鈣片含鈣量不同(碳酸鈣40%；檸檬酸鈣21%；磷酸鈣39%；乳酸鈣13%)，總重量乘以百分比即為每片鈣片可以提供的鈣量，如：一顆950毫克的檸檬酸鈣乘以21%等於200毫克，得知每片950毫克的檸檬酸鈣可以提供200毫克的鈣
  • 服用鈣片注意事項：
鈣片應嚼碎服用以利吸收
鈣片會影響鐵劑及雙磷酸鹽類的吸收，因此服用這些藥物必須與鈣片間隔數小時。

3. 攝取足夠維它命D

  • 維生素D可幫助腸道鈣質的吸收，因此維生素D不足也會造成鈣質不足
  • 美國國家骨質疏鬆症協會目前建議50歲以上的成人每日應攝取800至1000 單位的維生素D。
  • 人體獲得維生素D有兩個途徑，一是透過食物來取得維生素D，另一個途徑則是我們身體的皮膚經過紫外光照射後可自行製造維生素D。  
  • 自然界中含有維它命D的食物並不多，蛋黃、肝臟及深海魚是主要的食物來源。
  • 為確保有足夠的維它命D必須有足夠日曬。日曬多久才足夠呢？建議在陽光充足時，每天照射10~15分鐘陽光，曬時皮膚盡量露出且不塗防曬乳。 

4. 運動治療：

  • 骨質疏鬆病患運動治療目的為減緩骨質流失甚至增加骨質密度並且預防跌倒，最終目標就是要避免骨折的發生。
  • 規律的負重運動可以減緩骨質流失甚至增加骨質密度，建議的負重運動包含：步行、慢跑、爬山、爬樓梯、太極拳…等；建議至少每週3次，每次30分鐘。(非負重的運動如騎腳踏車、游泳對骨質疏鬆的幫助較少。)
  • 背部強化運動可以矯正姿勢、防止駝背、減低脊椎壓迫性骨折的發生。注意：骨質疏鬆患者應避免前彎運動及過度的旋轉運動，因可能會提高脊椎壓迫性骨折的發生率。



急性顏面神經麻痺


原發性顏面神經麻痺（貝爾氏麻痺，Bell's palsy） 約占 60-75% 的病例，是第一常見的急性顏面神經麻痺。原發性顏面神經麻痺，其確切病因尚未完全明確，但與病毒感染（特別是單純疱疹病毒 HSV-1）的再活化有關。

流行病學：

  • 貝爾氏麻痺的發生率為 每年每 10 萬人中 7-40 例。
  • 男女發病率相似，但孕婦的發病率較高。
  • 一旦確診，早期診斷並立即治療有助於改善預後。

病毒相關性：
研究顯示，單純疱疹病毒（Herpes simplex virus, HSV）的再活化 可能導致貝爾氏麻痺，約 31-79% 的貝爾氏麻痺患者可偵測到 HSV 再活化的現象（圖一）。


其他顏面神經麻痺原因
  1. 中耳炎（尤其是兒童）
  2. 面神經的局部創傷
  3. 手術後併發症
  4. 腫瘤或結節病：較罕見，很少以顏面神經麻痺表現為獨立的表現

  5. 帶狀疱疹病毒感染（雷氏症候群 Ramsay Hunt syndrome）

Ramsay Hunt syndrome 是第二常見的急性顏面神經麻痺，其成因是水痘帶狀疱疹病毒（Varicella Zoster Virus, VZV）再活化。初次感染 VZV 的患者通常表現為水痘，之後病毒會潛伏於體內的神經節中。當年齡增長或免疫功能降低時，病毒可能再次活化（reactivation），沿著皮節（dermatome）分布，形成水泡，即俗稱的「皮蛇」。

雷氏症候群的臨床表現主要包括：

    • 耳殼與外耳道的水泡
    • 耳朵疼痛
    • 同側顏面神經麻痺
    • 可能伴隨味覺異常、聽力下降及頭暈

值得注意的是，有些 VZV 引起的急性顏面神經麻痺並不會產生疱疹，稱為無疱疹性帶狀疱疹（zoster sine herpete）。在沒有聽力障礙或耳殼、外耳道帶狀疱疹的情況下，這類病例在臨床上通常會被診斷為貝爾氏麻痺（Bell’s palsy）。研究顯示，貝爾氏麻痺患者中，無疱疹性帶狀疱疹的盛行率約為 8%－28%。

圖一

治療急性顏面神經麻痺最重要的問題是貝爾氏麻痺患者是否存在水痘帶狀疱疹病毒感染。此外，當患者沒有帶狀疱疹或前庭耳聽力功能障礙時，雷氏症候群可能被誤診為貝爾氏麻痺。34％的雷氏症候群患者在顏面神經麻痺發作後才出現耳帶狀疱疹。

急性貝爾氏麻痺涉及顏面神經發炎水腫和顏面神經卡壓問題，不管是原發性貝爾氏麻痺或水痘帶狀皰疹病毒感染所致所致的雷氏症候群，皆可使用類固醇達到抗發炎作用和免疫抑制作用。

貝爾氏麻痺（Bell's Palsy）類固醇用藥指南

治療原則：建議在發病 72 小時內開始使用，可顯著改善預後。

類固醇治療
1. Prednisolone，每天 50-60 mg，連續 10 天（或 5 天後逐漸減量）
2. Methylprednisolone，每天 500 mg（靜脈注射），連續 5 天，後續可改為口服 Prednisolone

治療效果與作用機轉
  • 減少顏面神經的炎症與水腫，降低神經損傷
  • 改善神經傳導功能，提高完全恢復率
  • 若在 72 小時內使用，恢復率可提高 10-15%
特殊族群的用藥考量
  • 重度貝爾氏麻痺（完全麻痺）：可考慮延長療程（如 14 天）
  • 糖尿病患者：需監測血糖，可考慮低劑量類固醇或短療程
  • 孕婦：短期類固醇使用通常被認為安全，可權衡利弊後使用

抗病毒用藥的角色

並非貝爾氏麻痺的常規標準治療，但在特定情況下可能會考慮使用。

標準治療：根據國際指引（如美國神經學學會 AAN、英國 NICE 指南）：
  • 口服類固醇（Prednisolone） 是治療貝爾氏麻痺的首選藥物，建議在發病 72 小時內使用，可提高完全恢復率。
  • 抗病毒藥物（Acyclovir 或 Valacyclovir） 單獨使用效果不佳，但合併類固醇可能略有幫助。

何時考慮使用抗病毒藥物？
  • 重度貝爾氏麻痺（完全麻痺，House-Brackmann 分級 IV-VI 級）
  • 懷疑病毒感染（如水痘帶狀疱疹病毒 VZV 或單純疱疹病毒 HSV） 參與病程
  • 合併 Ramsay Hunt syndrome（雷氏症候群）：這種情況下，抗病毒藥物與類固醇並用是標準治療

抗病毒藥物與劑量（合併類固醇使用時）
  • Valacyclovir 1000 mg，每天 3 次，連續 7 天
  • Acyclovir 400 mg，每天 5 次，連續 7-10 天（較 Valacyclovir 需要更頻繁服用，臨床上較少使用）

預後

貝爾氏麻痺的預後大多良好，大約 70-85% 的患者在 3-6 個月內可完全恢復，但部分患者可能留下後遺症。

影響預後的因素

  • 發病嚴重程度
    • 輕度麻痺（能部分活動）：恢復率高，通常在 3-6 週內好轉。
    • 完全麻痺（完全無法活動）：恢復較慢，可能需要 3-6 個月，部分患者可能遺留後遺症。
  • 是否及時接受治療 
    • 口服類固醇在發病 72 小時內開始治療，可提高完全恢復率。
    • 抗病毒藥物可能有幫助，特別是有病毒感染跡象時。
  • 年齡
    • 年輕患者恢復較快，年長者（>60 歲）恢復較慢，且後遺症風險較高。
  • 電生理測試（如神經傳導檢查，EMG）結果
    • 若神經功能損傷 >90%，預後較差，可能需 較長時間恢復 或遺留部分後遺症。

可能的後遺症

約 15-30% 的患者可能出現不同程度的後遺症，包括：
  • 部分性顏面神經功能缺損（輕微不對稱）
  • 聯帶運動（Synkinesis）：如微笑時眼睛不自主閉合
  • 流淚異常（鱷魚淚症候群）：進食時眼淚不自主流出
  • 慢性疼痛或顏面不適

幫助顏面神經麻痺的運動：

面部運動有助於增加肌肉力量，並從這種暫時性顏面神經麻痺中恢復面部協調性。大多數運動應該每天進行三到四次，每個運動重複30次。

臉部運動

步驟1：開始輕輕地嘗試移動你臉部的每個部分，緩慢而溫和地進行。
步驟2：用手指輕輕提起眉毛。一側的眉毛可能會抬得比另一側高，但不要對下垂的那一側施加太大的力量。
步驟3：使用手指輕輕按摩臉部的不同部位，包括額頭、鼻子、臉頰和嘴巴。

臉頰及鼻子運動

步驟1：使用手指輕輕地向上推動受影響一側鼻子旁邊的皮膚，同時試著皺起鼻子。
步驟2：嘗試皺起臉，專注於臉頰和鼻子的部位。
步驟3：張開鼻孔，試著透過鼻子深呼吸。你可以遮住未受影響的鼻孔，以迫使受影響的肌肉更努力地工作。
步驟4：脹起臉頰，然後將空氣吹出。重複這個動作10次。

口腔運動

接下來，你可以專注於口腔的區域，包括嘴唇和舌頭。許多面癱症的患者發現由於肌肉運動受限，進食和飲水變得困難。有些人還發現他們會流口水或無法控制唾液，這可能會造成壓力。
步驟1：張開嘴巴，就像要微笑一樣，然後再關上。然後做相反的動作，練習皺眉。
步驟2：輕輕地撅起嘴唇，然後放鬆。
步驟3：嘗試分別抬起嘴角，一次只做一邊。你可以用手指幫助抬起受影響的一側。
步驟4：伸出舌頭，然後將它朝下指向下巴。

眼睛運動

顏面神經麻痺的患者可能很難關閉受影響的眼睛，這可能會困擾他們並使他們難以入睡。這些面部運動可以幫助你恢復對眼睛周圍肌肉的控制和功能。
步驟1：練習抬起和放下眉毛。你可以用手指抬起受影響的眉毛。
步驟2：向下看並閉上眼睛，同時輕輕按摩眼瞼和眉毛。
步驟3：交替張大眼睛，然後輕輕閉上眼睛。




2023年5月7日 星期日

交感神經節阻斷_治療複雜性局部疼痛綜合症及擾人的長新冠

作者：王嘉琪 醫師

交感神經節阻斷（stellate ganglion block, SGB) 是選擇性阻斷頸部交感神經鏈，影響同側頭部、頸部、上肢和上胸部。交感神經節阻斷後可能呈現同側Horner sign，包括眼瞼下垂、無汗、瞳孔縮小和鞏膜充血。


診斷複雜性局部疼痛綜合症 (complex regional pain syndrome, CRPS) 主要是基於臨床標準，其中包括：
  1. 受影響區域曾有傷害或創傷的病史。
  2. 持續疼痛且與最初的傷害不相稱。
  3. 感覺異常，例如過敏、異常疼痛或疼痛過敏。
  4. 受影響區域的皮膚溫度、顏色或質地變化。
  5. 動作功能障礙，如肌無力、震顫或肌張力障礙。

額外的抽血、影像、或肌電圖檢查可能有助於排除其他致病因素，例如感染、惡性腫瘤或神經系統受損。然而，沒有特定的檢查或影像能夠明確地確認或排除 CRPS。檢查通常用於排除症狀的其他潛在病因，而不是確診 CRPS 本身。

CRPS 有許多藥物治療方式，交感神經節阻斷也有助於控制疼痛。

交感神經節阻斷除了用在CRPS病患，亦可用在Long COVID病患!!

COVID-19感染的長期後遺症，現在被稱為“Long COVID, 長程COVID”，包括疲勞、腦霧和精神症狀。長期COVID被認為在一定程度上是由於病毒感染後的急性組織損傷和過度炎症引起的，導致血管運動神經功能障礙和交感神經系統過度活躍。其症狀被認為與慢性疲勞症候群（chronic fatique syndrome, CFS）存在重疊的症狀

慢性疲勞症候群是一種不大被理解的疾病，病因可能是多因素的，可能與感染病毒、基因易感性、代謝變化和免疫反應相關。其定義為嚴重疲勞持續時間超過六個月，且至少有以下四個症狀：
  1. 運動後乏力
  2. 睡眠影響
  3. 記憶力或注意力障礙
  4. 肌肉痛
  5. 關節痛
  6. 喉嚨痛
  7. 淋巴結疼痛
  8. 新發頭痛
關於交感神經節阻斷用在Long COVID病患，最近的病例報告顯示，通過針對過度活躍的交感神經活動，SGB可以緩解Long COVID症狀 。 Liu和Duricka描述了三名COVID-19感染後經過治療和休息後仍持續疲勞的患者，在進行SGB後24-72小時再進行對側注射後，所有三名患者在60天的追蹤中都體驗到持續的症狀緩解。 Vinyes等人同樣描述了一個案例，進行SGB和蝶狀神經節阻斷三次，完全消除了疲勞 。SGB後疲勞恢復的原因尚不清楚。可能是COVID-19已知會損壞嗅覺神經元，導致腦脊液流出阻力增加，中樞神經系統中有毒代謝物的積聚 。除了如上所述調節交感神經過度活躍外，SGB通過增加腦血流，可能提供額外的代謝物清除，從而影響疲勞症狀。




2023年5月5日 星期五

關節注射玻尿酸只有潤滑作用而已嗎？

作者：王嘉琪 醫師

玻尿酸是關節軟骨基質組成的一部分，也是關節腔潤滑液主要成份之一。玻尿酸分子結構是由葡萄醣醛酸（glucuronic acid）及N-乙醯葡萄糖胺（N-acetylglucosamine）所組成的醣胺多醣（glycosaminoglycan）。早期玻尿酸主要來源為從牛眼或雞冠萃取而來，近年來玻尿酸多由細菌醱酵純化而得，大大減低過敏的機會!

玻尿酸負責關節滑液的黏彈性特性。在退化性骨關節炎的關節中，關節液中的玻尿酸濃度和分子量皆比健康的關節低。因此，關節內玻尿酸注射的目的是幫助關節替換失去其黏彈性的關節液。

然而，關節注射玻尿酸僅僅只是潤滑作用而已嗎？

其實大大不然!!

關節注射玻尿酸對關節有下列額外好處!
  1. 抗發炎作用：已經有許多研究證明玻尿酸可降低關節發炎，包含IL-1β, TNF-alpha, IL-6, IL8, IL-11, IL-17, MMPs, PGE2和Nitric Oxide。雖然關節注射類固醇也能達抗發炎作用，短期內（長達1個月）可以提供有效的疼痛緩解，然而與玻尿酸相比，玻尿酸注射效果更為持久，一般效果最大約在注射8週左右達到峰值，效果持續大約6個月。
  2. 軟骨保護作用：玻尿酸與CD44結合
     ↓降低IL-1β的濃度
     ↓降低MMP-1、2、3、9和13的濃度
     ↓降低PGE2的濃度
    進而減少軟骨細胞的凋亡
  3. 增強內源性蛋白聚糖(proteoglycan)的合成：Aggrecan是關節軟骨的組成成分，是軟骨中的主要蛋白聚糖，通過與CD44和ICAM-1的結合效應，玻尿酸可以抑制Aggrecan降解，以及促進Aggrecan合成。
  4. 促進內源性玻尿酸的產生：注射入關節的玻尿酸，可以促進病患自身分泌出自己的玻尿酸，提升關節液黏彈性。
  5. 止痛作用：玻尿酸止痛作用發生在機械敏感的拉伸活化離子通道上，玻尿酸結合後通道活性顯著降低。除了緩解疼痛外，還有證據顯示，玻尿酸注射可以延遲關節置換手術的需要。
玻尿酸好處多多，實在是關節抗老化的好朋友。關節卡卡的朋友，可以嘗試玻尿酸注射幫關節抗老化!

上肢麻痛未必是頸神經壓迫 _ 小心胸廓出口症候群


作者：王嘉琪 

一位50多歲女性，長年四五指麻痛，影響生活品質，尤其每次下雨天拿雨傘時最為明顯，麻痛程度會讓他無法拿傘。頸椎核磁共振顯示頸椎退化，試過許多方法，也做過復健，拉過頸椎，效果不佳。理學檢查顯示為胸廓出口症候群，進一步核磁共振造影證實為胸廓出口症候群。

Thoracic Outlet Syndrome（胸廓出口症候群）是指臂神經叢或鎖骨下動脈或靜脈自頸部通過肋骨進入腋窩受到壓迫或牽拉，導致上肢運動或感覺障礙的一種疾病。

大多數胸廓出口症候群病例發生在20至50歲的成年人中。胸廓出口症候群大致可分為神經性或血管性，神經性胸廓出口症候群占所有胸廓出口症候群病例的90％以上(女性發生的概率是男性的三到四倍)，而血管性占所有病例的3％至4％。

胸廓出口包括三個區塊可能發生壓迫。這些區塊包括肩胛斜肌三角區、肋鎖間隙和胸小肌後隙。
  • 肩胛斜肌三角區的前方由前斜肌、後方由中斜肌，下方由第一肋骨的內側面所圍限。肩胛斜肌三角區是大部分胸廓出口症候群病例壓迫的區域。臂神經叢和鎖骨下動脈通過肩胛斜肌三角區，而鎖骨下靜脈則實際上通過前斜肌前方。
  • 肋鎖間隙位於鎖骨和第一肋骨的後內側。
  • 小胸肌後隙位於小喙突下方，在小胸肌腱後方。




骨骼異常也可能是胸廓出口症候群原因。

頸肋(cervical ribs)，從第七頸椎衍生而來，發生在大約1%的人口，有頸肋者大約10%的人會出現胸廓出口症候群的症狀。此外，C7橫突的延長也可能引起壓迫。

第一肋骨或鎖骨的骨刺、腫瘤、疤痕組織或骨折等異常情況，也可能導致壓迫。鎖骨骨折的併發症，例如骨愈合不良、骨折碎片等，也可能增加罹患胸廓出口綜合症的風險

胸廓出口症候群的症狀包括：
  • 頸部或肩部疼痛和僵硬感
  • 上肢腫脹、無力感、麻木或刺痛感
  • 上肢靈巧度下降、肌肉痙攣和上肢感覺沉重。
  • 厲害的神經性壓迫可能出現手部肌肉萎縮
    • 這些症狀幾乎與C8或T1頸神經根壓迫有關。患者還可能有交感神經過度活躍引起的冷感不耐受、雷諾現象、手冷和顏色改變。
    • 一般來說，真正的神經性胸廓出口症候群患者具有客觀的運動和/或感覺缺陷，而非特異性神經性胸廓出口症候群患者通常在僅具主觀無力和/或麻木，客觀上則無明顯異常，故臨床上較不易診斷
  • 非特異性的症狀，例如頭痛、耳鳴和眩暈。

診斷：診斷根據病史和症狀，並進行身體檢查，包含Roos 測試、Adson 測試、costoclavicular測試、hyperabduction測試和鎖上突壓力測試(supraclavicular pressure test)。如果測試結果出現疼痛、異常感覺症狀增加或動脈博衰減，測試則為陽性。

影像學檢查包括：

  1.  X 光攝影：頸椎、胸部和肩膀的常規 X 光攝影，以評估退化性脊椎疾病、頸肋、C7 橫突的延長、病理性鎖骨骨折和占位性病變(space-occupying lesion)。
  2. CT、MRI掃描及血管造影
保守治療包括：
  1. 物理治療：包括放鬆肌肉，增強肌肉，以及改善姿勢等。
  2. 藥物治療：包括鎮痛藥，消炎藥，以及肌肉鬆弛劑等。
  3. 改變生活習慣：包括減輕負重，改變工作和開車姿勢，以及避免長時間使用電腦等。
  4. 徒手治療改善胸骨鎖關節、肩鎖關節和第一肋骨肋椎關節的關節活動度；伸展斜肌、大胸肌和小胸肌肌肉可以擴大受壓的空間。
  5. 神經解套注射於受壓之神經合併選擇性肌肉阻斷（anterior scalene或pectoralis minor）可以緩解疼痛，並有助於診斷。另外，注射肉毒桿菌毒素(anterior scalene或pectoralis minor)也是一種額外選擇。

二頭肌長頭肌腱斷裂

作者：王嘉琪 

二頭肌長頭肌腱斷裂通常會導致臨床上所見到的大力水手特徵“Popeye”。二頭肌長頭肌腱斷裂通常發生在肌腱起始處或肌腱肌肉交界處。

原發性斷裂很少見，原發性二頭肌長頭肌腱斷裂的發生率為 2- 6%。 二頭肌長頭肌腱斷裂通常發生在合併其他肩部病理情況下，尤其是旋轉肌袖撕裂時。與肩夾擠症候群造成旋轉肌腱炎有類似的機制，當旋轉肌袖功能缺失亦會造成二頭肌腱夾擊，隨著時間的推移，可能會導致二頭肌腱磨損及最終斷裂。一般而言，二頭肌腱斷裂與肱二頭肌肌腱炎有關，斷裂往往發生在慢性肌腱病的後期階段。

大多數患有單獨二頭肌長頭肌腱斷裂的病人，可以進行保守治療，而不會對肩膀或肘部的功能造成明顯的限制。多項研究檢查了保守治療近端肱二頭肌腱斷裂患者的肘關節屈曲和前臂旋轉力量，屈曲力量僅些微損失和旋轉力量則為0％至20％損失。Deutch等人的一項研究顯示屈曲、旋前和旋後力量損失分別為23％、29％和29％。但是，總的來說，這些研究顯示，在非手術治療二頭肌長頭肌腱斷裂的情況下，力量損失通常是輕微的。對於較不活躍的中年或老年病人，通常可以採用保守治療。手術應保留給因斷裂而持續疼痛的患者，或者對於年輕、非常活躍的患者，他們不能容忍因其活動或職業而造成的少量力量損失。



2023年3月24日 星期五

2023最新退化性關節炎照顧的共識_適當運動和體重管理很重要

作者：王嘉琪 

2023退化性關節炎照顧的共識建議

Conley, B., et al., Core Recommendations for Osteoarthritis Care: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Arthritis Care Res (Hoboken), 2023.

運動

強烈建議肌力訓練、有氧運動和太極運動治療。建議使用多種運動治療方法，目前尚無關於哪種運動能帶來最大效益的共識。計畫應該個人化，並逐步增加頻率、持續時間和強度，與患者的喜好和能力以及當地設施的可用性相一致。

體重減輕

強烈建議對於 BMI ≥25 的肥胖者和 BMI ≥30 公斤的過胖者，應該進行體重減輕或管理，以治療髖關節和/或膝關節退化性關節炎。超重或肥胖的患者應被鼓勵達到體重的最低減少目標，即體重的 5.0-7.5%，體重減少越多，症狀改善越多。

教育

強烈建議進行患者教育。包括有關退化性關節炎的理解、其治療選項、運動治療的教育、人體工學原理和輔助器具方面的信息。

非類固醇抗炎藥(NSAIDs)

強烈建議，對於膝、髖、手部和/或多關節OA的患者，口服NSAIDs是治療選擇之一，除非有禁忌症。建議開低劑量，短期使用，如果無效，則停止使用，並監測副作用。

手部矯正器

強烈建議在大拇指掌骨關節退化性關節炎的情況下使用手部矯正器。手部矯正器適合短期和長期使用，因為它們可提供症狀緩解，改善功能，並防止退化性變化的進展。








2023年3月23日 星期四

文章連結


文章列表

王嘉琪醫師介紹


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治療


其他疾病


2023年3月22日 星期三


學經歷

臺北榮民總醫院復健醫學部主任
臺北榮民總醫院復健醫學部主治醫師
國立陽明大學醫學系助理教授

專業資格

三專科醫師
復健專科醫師執照
疼痛專科醫師執照
超音波專科醫師執照

物理治療師執照
骨骼肌肉超音波國際認證（Registered in Musculoskeletal Sonography, RMSK）
美國Hackett Hamwall Foundation 增生療法訓練結業（Wisconsin University, Madison, 2013）
香港肌骼研究中心 (HKIMM) 增生療法訓練


書籍著作

與國內專家合著
您的肩膀50歲了嗎，語言：繁體中文，ISBN：9789862136744，頁數：256，出版社：大塊文化，作者：詹瑞棋,王嘉琪,李思慧，出版日期：2015/12/08
與國外專家合著
Ultrasound imaging & guidance for musculoskeletal interventions in physical and rehabilitation medicine




媒體文章訪談




    我四十歲，怎麼可能得五十肩?

    作者：王嘉琪 

    四十歲的陳小姐，肩部疼痛3個月，大概4個月前，有次爬山不小心拉到肩膀，之後肩膀逐漸疼痛起來，未見好轉，嚴重影響睡眠及日常功能，故至醫療院所檢查，檢查顯示為冰凍肩，陳小姐驚訝的問醫師：我才四十歲，怎麼可能得冰凍肩？

    冰凍肩雖俗稱五十肩，但好發於40到70歲，40到70歲之間的成年人中，大約有 2% 到 5% 會出現冰凍肩。冰凍肩為關節囊(下圖)發炎之後產生沾黏，而造成肩關節活動度受限。



    冰凍肩通常會有一系列階段的進程。
    1. “疼痛”或“沾黏前”期(painful or preadhesive phase)：滑膜開始出現一些病理上的改變，患者通常會有輕微的肩部疼痛和肩關節活動受限，此階段大約維持0-3個月。
    2. “冰凍期(freezing phase)，滑膜過度增生持續進行，角度受限更為明顯，此階段大約出現在第3-9個月。
    3. 結凍期(frozen phase)，滑膜病理變化開始減輕，但是關節囊內的沾黏情況仍然存在，此階段大約出現在第9-15個月。
    4. 解凍期(thawing phase)，此階段大約出現在第15-24個月，關節活動度會逐漸改善。

    病理機轉：冰凍肩的原因目前仍不清楚，已知甲狀腺疾病或糖尿病的人、存在免疫疾病、高血壓、外傷、肩關節固定太久的人發生率更高。

    冰凍肩的疼痛大多慢慢發生，有些病患可能會回憶起在疼痛前曾發生肩膀的受傷，常見的症狀是肩部疼痛，三角肌肌腱附著點也是常痛位置，偶爾放射到肘部，但很少痛到手肘以下。疼痛通常會在肩膀運動時加重，在休息時減輕。疼痛可能在夜間最嚴重並干擾睡眠。肩關節活動受限常會影響日常生活，尤其是洗背後、向上或橫跨身體的動作。

    為了代償肩關節活動受限，會出現代償動作，包括"聳肩"徵象，故病患常會感覺肩頸痠痛。

    診斷：大多數病患藉由病史及理學檢查就可以診斷冰凍肩，影像檢查主要用來排除其他肩關節疾病，例如：鈣化性肌腱炎、旋轉肌腱撕裂…等。超音波及核磁共振檢查亦可輔助冰凍肩診斷(圖一)



     


    治療：輕微疼痛的病患可以接受傳統復健治療，疼痛較明顯的病患建議直接考慮注射治療，注射治療目前效果較佳的是肩關節擴張術(圖)，利用大量注射液體撐開沾黏的肩關節囊。不管有沒有接受注射治療，最重要的是一定要學運動，將關節囊拉鬆，才能早日改善日常生活功能。關節角度受限明顯的病患可以考慮接受徒手治療，將關節囊鬆動開來，儘早恢復日常生活功能。


    王嘉琪醫師肩關節擴張術研究成果如連結王嘉琪醫師肩關節疾病相關研究

    擴張術注射可以是類固醇合併生理食鹽水擴張 、玻尿酸合併生理食鹽水擴張、PRP擴張須根據病患的肌腱結構來選擇最合適的注射。玻尿酸有抗發炎作用及止痛作用，亦有避免沾黏形成的效果。王嘉琪醫師於台北榮總的研究顯示3劑玻尿酸擴張術可有效改善冰凍肩疼痛

    血小板血漿(PRP)能調節發炎物質亦可有效改善冰凍肩，研究顯示3個月後治療效果與類固醇擴張術相當






    旋轉肌腱撕裂

    作者：王嘉琪 

    旋轉肌袖(rotator cuff)由四個肌腱組成：肩胛下肌(subscapularis)、棘上肌(supraspinatus)、棘下肌(infraspinatus)和小圓肌(teres minor)。功能上，旋轉肌袖除了轉動肱骨頭，最重要的是當其收縮時會產生對肱骨的壓縮，藉以穩定肱骨頭(humerus)在肩盂(glenoid)中。


    肩旋轉肌袖疾病(rotator cuff disorder)是臨床上常見的疾病，可分為旋轉肌腱炎及旋轉肌腱撕裂。最常見有問題的肌腱大多為棘上肌(supraspinatus tendon)。基於時間因素，旋轉肌袖撕裂可以分為急性和慢性。撕裂的程度，分為部分厚度撕裂(partial thickness tear)(圖)或全厚度撕裂(full thickness tear)(圖)。另外，撕裂也可以分為外傷性或退化性。






    隨著時間的進展，原本只是部分厚度撕裂的肌腱可能會變成全厚度撕裂，造成肌肉脂肪變性(fatty degeneration)及萎縮，最後甚至造成肩關節磨損，即袖斷裂關節症(cuff tear arthropathy) (圖一)，即時地診斷並適當地給予治療，有助於緩解病患的疼痛並避免破裂惡化。

                                                                                             圖一


    旋轉肌袖撕裂(rotator cuff tear)是臨床很常見的肩部疼痛。60歲以上的人，有超過50%的人，至少有部分厚度(partial-thickness tear)的旋轉肌袖撕裂。研究顯示，旋轉肌袖撕裂也可能與遺傳相關。

    慢性旋轉袖撕裂可能會無症狀(圖二)，然而有些病患會間歇性肩部疼痛。大多數患有慢性旋轉袖撕裂的患者可以採用保守治療。若對保守治療沒有反應或慢性撕裂合併急性撕裂的患者才考慮手術治療。

                                                                                       圖二



    旋轉肌袖撕裂：一定要手術嗎？答案其實因人而異！根據國際期刊的研究，保守治療 vs. 手術治療都有支持者，重點是選對策略。2010年系統性回顧文章顯示手術與保守治療在疼痛與功能改善上無顯著差異，尤其在小型或中型撕裂的病患中。2017系統性回顧文章顯示手術治療在短期（6個月）可能功能改善較快，但長期差異不大。保守治療仍可穩定肩功能。2018的研究顯示5年追蹤顯示：未開刀的全層撕裂患者，生活品質並未持續惡化，許多病人能保有日常功能。然而，若症狀持續超過3–6個月無改善者，年輕患者，撕裂為全層撕裂且活動量大者，可以考慮手術修補。

    旋轉肌袖撕裂手術後，再撕裂（retear）是常見且需關注的問題，整體再撕裂率高達 22％。

    保守健中，針對肩關節肌力的訓練是非常重要的，疼痛緩解不佳的病患可以考慮輔以注射治療，超音波導引注射可以準確看到撕裂處將藥水注射在撕裂處，另外，當病患撕裂合併滑液囊積水，使用超音波導引可以將滑液囊內積水排出(影片)。


    玻尿酸、葡萄糖增生、PRP注射皆有助於改善症狀，輕微破裂的病患有機會縮小破洞(圖)。為何近年來不傾向類固醇治療 旋轉肌撕裂？因為，類固醇注射雖可短暫消炎止痛，但卻可能致使肌腱脆弱化，宜謹慎使用。研究顯示注射類固醇會造成降低细胞增生、降低细胞活力、失去正常的膠原蛋白排列 、降低肌腱強度

    72歲阿姨，棘上肌小破洞 肩痛半年，復健治療無效，注射PRP破洞癒合、疼痛歸零。

    70歲伯伯， 棘上肌全厚度肌腱撕裂， 注射3次玻尿酸後，症狀輕只有些微改善， 注射2次PRP症狀改善8成， 終於比較可以使力
    50歲護理師， 車禍致棘上肌部分撕裂， 注射1次PRP及新型玻尿酸後，終於不夜痛，可以好好睡覺，注射第2次PRP，症狀幾乎8成改善，超音波顯示破裂好轉
    2022年王嘉琪醫師在北榮作的研究：結果顯示PRP注射治療旋轉肌腱部分撕裂可以改善疼痛，研究成果發表於國際期刊



    針對旋轉肌袖部分撕裂 (partial tear) ，2025這篇高分期刊的系統性回顧文獻給出了值得參考的數據
    .
    Weninger, V., et al., Hyaluronate Acid Plus Platelet-Rich Plasma Is Superior to Steroids for Pain Relief Less Than 6 Months Using Injection Therapy of Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Arthroscopy, 2025. 41(2): p. 304-315.
    .
    這項研究針對旋轉肌袖部分撕裂的不同注射療法進行了比較，結果顯示：
    玻尿酸 加上高濃度血小板血漿PRP的複合式注射，在 6個月內 的止痛效果優於單獨注射，更明顯優於傳統的類固醇注射。
    高濃度血小板血漿 PRP： 釋放生長因子，促進受損的旋轉肌腱組織進行自我修復。
    玻尿酸：提供關節潤滑，減少摩擦帶來的刺激與疼痛。
    ✅#PRP+#玻尿酸： 兩者結合不僅能緩解疼痛，且能同時達到「物理緩衝」與「生物修復」的雙重效果。 適用希望促進組織修復、對類固醇有顧慮，且追求中長期穩定效果的患者。